Persontilpasset medisin er ikke en mirakelkur (bare noen ganger)

Anne Hansen Ree, professor i onkologi ved ­Universitetet i Oslo og overlege ved Akershus universitetssykehus (Ahus), har siden 2014 vært med og forsket på persontilpasset kreftmedisin i form av Met­Action-studien. Der brukte de gentesting av svulstene til 26 pasienter for å finne behandling som kunne ha effekt på deres spesifikke mutasjoner. Hun ser stort potensial i gentesting, men hun opplever at forventningene overgår nåværende muligheter.

— Jeg synes at nytten av persontilpasset kreftmedisin, sånn som det har blitt brukt frem til nå, er noe overdrevet i faglitteraturen og så smitter det kanskje over på den generelle helsepolitiske debatten, sier hun når hun tar imot NFT på sitt hjemmekontor i Haslum og vi intervjuer henne på koronasikker avstand over familiens brede spisestuebord.

Les også: Medisinsk etiker frykter presisjonsmedisin vil sykeliggjøre alle

Leter i genene

Persontilpasset medisin blir brukt om mye, og Ree ­oppfatter begrepet som noe uklart.

— Vi onkologer liker jo å tenke at vi alltid har drevet med persontilpasset medisin, for vi tenker jo gjennom hver eneste pasient, men det som er nytt nå er at vi tar med informasjon om genetikken, sier hun og gjør det klart at det hun snakker om er persontilpasset kreftmedisin, og helt spesifikt i betydningen å bruke Next Generation ­Sequencing (NGS) for å finne drivergenene som har mutert i svulsten i pasienter med metastatisk kreft som har fått all annen tilgjengelig behandling og er i endestadium av sykdommen.

NGS innebærer å analysere mange hundre eller flere gener på én gang (bred analyse), samtidig som alle analysene gjentas mange hundre eller flere ganger (dyp analyse). Slik kan man finne et enkelt gen i ørsmå vevsprøver.

Overdrevent positive folk

Ree tror mange kan synes hun er for negativ på persontilpasset medisins vegne, men mener hun har godt grunnlag for å være tilbakeholden basert på hvordan hun tolker de store internasjonale studiene, deres lille norske studie og egne erfaringer fra klinisk praksis. Problemet med den overdrevne optimismen merker hun kanskje best på pasientene sine.

— Jeg som onkolog i møte med pasientene mine, må jo informere nøkternt om hva som kan være nytten av dette her, og det kan være vanskelig når forventningene kanskje er skrudd opp og er litt overdrevet og urealistisk. All kreftbehandling er tøff behandling, og den beslutningen som jeg hjelper pasienten å ta, den skal være basert på en sterk evidens, og den sterke evidensen får man kun hvis det er gjort gode studier. Jeg sier det til pasientene mine også: «Det er gift som skal sprøytes inn i årene dine, så jeg trenger god evidens for å gjøre det», sier hun.

— Du hører dette opptar meg, legger hun til med et smil.

Les også: Persontilpasset kreftmedisin: — Den dyreste behandlingen er den som ikke virker

Effektbrøken kan manipuleres

Flere store internasjonale studier gir uttrykk for større effekt enn de norske forskerne fant i MetAction, men Ree mener det handler om tolking av dataene.

— Vi hadde objektiv effekt for 15 prosent av ­pasientene, og de tallene finner vi igjen i de store internasjonale ­studiene, men de blir fremstilt på en måte som gjør at det blir seende bedre ut enn det i virkeligheten er, hevder hun og forklarer at effekten for eksempel ser helt annerledes ut hvis du regner med alle som har påstått klinisk nytte, som er et litt diffust og vanskelig målbart begrep.

— Jeg mener effektbrøken skal rapportere det som er objektivt målbart; og det er partiell og komplett respons. Da blir den telleren betydelig mindre enn hvis man legger til diffust definert klinisk nytteeffekt også.

Kan redde liv

Ree understreker at det må gå an å ha to tanker i hodet, og selv om hun er kritisk til opphaussingen av persontilpasset kreftmedisin, mener hun gensekvensering er et nyttig diagnoseverktøy som bør brukes mer. Under studien fikk hun selv oppleve hva det kan bety for noen pasienter.

— Av de 26 i studien var det to vi kurerte, og de ble kurert fordi vi på bakgrunn av NGS-dataene av tumor konkluderte at vi kunne gi dem immunterapi. Det er en behandling de ikke ville fått i det vanlige behandlingsforløpet som de var i. Så for dem betydde det liv i stedet for død, sier hun.

Da hun ble intervjuet i forbindelse med studien, kalte hun det en mirakelkur og angret seg umiddelbart da hun skjønte at det ville bli overskriften.

— Det var kanskje litt feil av meg å bruke det ordet, men jeg har jobbet hele min kliniske karriere med denne pasientgruppen med tarmkreft som har spredd seg til andre organer. Man kan holde pasienten i live i et eller annet sted mellom ett og et halvt og fire, fem år, i beste fall, litt avhengig av alder og mye annet. Men alle dør, og plutselig så er det noen som blir frisk.

— Det føltes nesten som et mirakel.

Les også: Persontilpasset medisin trenger persontilpassede lover

Gensekvensering bør på plass i kreftbehandling

Kreftlegen mener gensekvensering har sin klare plass i kreftbehandling og er glad det nå bygges teknologi og kompetanse på gensekvensering i Norge. Det store spørsmålet, som var noe av det de så på i MetAction, er hvem som vil ha nytte av, og på hvilket stadium i sykdommen, sekvenseringen bør skje.

— Jeg mener det er nok studier i endestadium kreft internasjonalt til å vise at det er veldig, veldig få som har effekt da. Da skal du ha flaks og treffe på noen som kan få immunterapi som ellers ikke ville fått det, eller ikke har fått det tidligere i behandlingsløpet på en godkjent indikasjon. I de neste studiene i metastatisk setting, må vi flytte gensekvensering frem i behandlingslinjen.

For pasienter som kommer til kurativ behandling, tror hun ikke det vil være til mye hjelp, kanskje bortsett fra ved kreftformer hvor det kan hindre overbehandling. For den betydelig større gruppen med pasienter med metastatisk kreft mener hun det bør komme tidlig i forløpet basert på alder, sykdomsbilde og kreftform.

— Jeg driver bare med tarmkreft. Andrelinje er helt åpenbart her, sier hun og forklarer at for hennes pasienter har førstelinjebehandlingen så stor dokumentert effekt at det vil være feil å unndra noen for den, men deretter avtar behandlingseffekten og gentesting kan være god hjelp.

Har blitt imm-forsker

MetAction ble avsluttet i fjor, og Ree har fortsatt forskningen på immunterapi i håp om nye mirakler.

— Jeg har jo sett hva det kan gjøre, så jeg har noen studier som alle har «imm» i kortnavnet sitt, smiler hun.

Et prosjekt ser på hva genene til pasientens eget immunsystem har å si for hvordan kreftbehandling fungerer. Der har de også spennende funn, men hun kan ikke si mye om dem siden de ikke er publisert ennå. Forskergruppen har levert et abstract til den store kreftkonferansen ASCO20 i regi av American Society of Clinical Oncology, og hun kan avsløre at resultatene er lovende.

— Vi ser at pasientens egen genetikk har stor betydning. Vi ser at vi faktisk kunne plukket ut de som hadde effekt av behandling, og de som ikke hadde det, ved diagnosetidspunktet, sier hun og legger til at noe av det avgjørende er at de har funnet akkurat hvor i gensekvensen de skal lete etter markører for om pasienten vil ha effekt av behandlingen eller ikke. Det har de også sendt inn patentsøknad på.

— Ikke at jeg tror jeg blir rik på det, men det var jo litt gøy å prøve, og det kan være en faglig nyttig tilbakemelding å få.

(Publisert i NFT nr. 5/2020 side 14-16.)