Hold avstand! Om intervaller ­mellom vaksinedoser

Budskap

• Den minste anbefalte tiden mellom doser av samme vaksine kalles minimumsintervall, og dette bør overholdes for å sikre tilstrekkelig respons på hver dose.
• For de fleste vaksiner er alle doser tellende dersom minimumsintervallet er overholdt, og det er ikke nødvendig å starte vaksinasjon på nytt selv om det har gått lenger tid enn anbefalt mellom dosene.
• Alle som setter vaksiner, bør gjøre seg kjent med Folkehelseinstituttets vaksinasjonsveileder, som inneholder nyttig og oppdatert informasjon om vaksiner og vaksinasjon.
• Ved eventuelle avvik mellom Felleskatalogen og anbefalinger fra Folkehelseinstituttet bør anbefalingene fra FHI følges.
   

Mange foretrekker å benytte apotek som vaksinasjonssted, gjerne på grunn av at apotekene er lett tilgjengelige, har lange åpningstider og man kan stikke innom når det passer (1). Det gjenspeiles også i tallene fra Nasjonalt vaksinasjonsregister SYSVAK, som viser en mangedobling i antall vaksinedoser satt på apotek i løpet av de siste fem årene (figur 1).

Med økende antall vaksinasjoner i apotek og introduksjonen av nye vaksiner følger nye situasjoner apotekvaksinatører må håndtere og svare på. Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) og Folkehelseinstituttet (FHI) benyttes flittig som diskusjonspartner i disse situasjonene. Særlig spørsmål knyttet til intervaller mellom ulike vaksiner og tilfeller der anbefalte vaksineintervall ikke er blitt fulgt, går igjen. Her forklarer vi litt om immunresponser, hvorfor minimumsintervallene er viktig å overholde og viser til hvor man kan finne mer informasjon eller henvende seg ved flere spørsmål.



 

Immunitet etter gjennomgått infeksjon

Det er vanlig å dele immunforsvaret inn i to: medfødt immunforsvar og spesifikt (ervervet) immunforsvar (2). Den medfødte immunresponsen aktiveres få minutter eller timer etter eksponering for smittestoff, som bakterier eller virus. Immunceller i det medfødte forsvaret vil enten uskadeliggjøre eller merke smittestoffer, slik at de senere kan destrueres av immunceller i det spesifikke immunforsvaret. Det spesifikke immunforsvaret evner å skille mellom smittestoffer, selv med små forskjeller, og gir en sterk og fokusert immunrespons som er nøye tilpasset smittestoffet (2).

Fordi immuncellene i det spesifikke forsvaret trenger tid på å modne og formere seg, tar det dager eller uker for det spesifikke immunforsvaret å respondere første gang det eksponeres for et smittestoff (2). I første møte med smittestoffet vil enkelte B-celler gjenkjenne smittestoffet og starte produksjon av antistoffer, først av IgM-type, deretter IgG (2, 3). Dette kalles primærresponsen. I tillegg vil det dannes hukommelses-B- og T-celler som har lang levetid. T-cellene hjelper blant annet B-cellene med å produsere antistoff. Ved påfølgende eksponeringer av det samme smittestoffet, aktiveres hukommelsescellene raskt. Antistoffresponsen, som nå vil domineres hovedsakelig av IgG, blir både raskere og kraftigere, for effektivt å kunne bekjempe infeksjonen. Dette kalles sekundærresponsen. Enkelte sykdommer, slik som meslinger og kusma, gir langvarig, ofte livsvarig, immunitet. Andre sykdommer gir kortere eller ingen immunitet, slik som influensa (2, 3).
 

Vaksiner imiterer en infeksjon

Ved vaksinering tilføres svekkede eller inaktiverte bakterier eller virus, eller en liten del av bakterien eller viruset. Dette aktiverer den spesifikke immunresponsen og produserer immunologisk hukommelse, slik at kroppens immunsystem blir i stand til å gjenkjenne spesifikke virus og bakterier. Dersom man eksponeres for sykdommen, vil immunforsvaret raskt produsere antistoffer og immunceller som raskere fører til drap av viruset eller bakterien (2, 3).
 

Immunrespons og behov for gjentatte vaksinedoser

Antall vaksinedoser som er nødvendig for å produsere en tilstrekkelig immunrespons og gi immunologisk hukommelse, varierer fra vaksine til vaksine og kan også variere mellom forskjellige vaksiner mot samme sykdom (2). Grovt sett kan man likevel dra et skille mellom levende vaksiner og ikke-levende vaksiner (2, 3).

Levende vaksiner inneholder svekkede bakterier eller virus, slik at de ikke vil fremkalle sykdom. De svekkede mikroorganismene/mikrobene i vaksinen formerer seg i kroppen i en begrenset periode, før de går til grunne (3). Formeringen bidrar til en eksponering mot immunforsvaret liknende den som kommer ved en naturlig infeksjon, og fører til en kraftig og bred immunrespons, som gir langvarig immunitet (2, 4). Av denne grunn holder det ofte med én dose for å produsere høye nok nivåer av antistoff (IgG) og langvarig immunitet, se figur 2 a) (2, 4).

Ikke-levende vaksiner formerer seg ikke i kroppen, og for disse er det som hovedregel nødvendig med flere doser for å produsere en tilsvarende kraftig og bred immunrespons som én dose levende vaksine. Ikke-levende vaksiner er typisk inaktiverte vaksiner, hvor hele bakterier eller virus er blitt «drept», eller subenhetsvaksiner der man kun bruker deler av mikroben (3). Første dose av en ikke-levende vaksine induserer den spesifikke immunresponsen, men er vanligvis ikke tilstrekkelig til å produsere høye nok nivå av antistoffene (IgG) som trengs for å gi langvarig immunitet (2, 4). Immunitet for ikke-levende vaksiner oppnås som regel etter to eller flere doser, se figur 2 b). Boosterdoser kan være nødvendig for å opprettholde beskyttende antistoffnivå (2, 4). Per i dag tilbys hovedsakelig ikke-levende vaksiner på apotek.

Minimums- og maksimumsintervaller

Riktig intervall mellom dosene i en vaksinasjonsserie er viktig for å oppnå tilstrekkelig immunitet (5). Som for antallet doser varierer dette også for hver vaksine. Flere av spørsmålene RELIS og FHI mottar fra apotek, omhandler tilfeller der intervallet mellom vaksinedoser i en vaksinasjonsserie har blitt lengre enn anbefalt, gjerne måneder eller år. Ikke sjelden gjelder det HPV-, TBE- og hepatittvaksiner. I slike tilfeller spørres det ofte om dosene fortsatt teller, om det er nødvendig å starte vaksinasjon på nytt eller hvordan videre intervall blir.

Det generelle for mange vaksiner er at (5, 6):

• Det er minimumsintervallet mellom to vaksinedoser som er avgjørende for hvorvidt man oppnår tilstrekkelig immunitet.
• Alle doser teller når minimumsintervallet er overholdt. Selv om det har gått lang tid mellom dosene er det ikke nødvendig å starte vaksinasjon på nytt. Dette gjelder både levende og ikke-levende vaksiner.
   

Det har vist seg at immunresponsen vanligvis blir bedre med et lengre intervall mellom dosene (5). Dette skyldes at modningen av immunresponsen tar tid. Intervallet mellom dosene bør likevel ikke bli for langt, da full beskyttelse mot sykdommen ikke oppnås før alle dosene i en vaksinasjonsserie er gitt. Bare enkelte vaksiner virker dårligere dersom det går for lang tid mellom dosene, og for disse vaksinene er det angitt et maksimumsintervall i preparatomtalen. FHI anser imidlertid alle doser som tellende så lenge minimumsintervallet er overholdt. Unntaket er inaktivert oral koleravaksine, hvor man bør starte på nytt hvis maksimumsintervall ikke er overholdt (5).

Dersom dosene er gitt med kortere intervall enn anbefalt, kan man få dårligere immunrespons på vaksinen. Da kan det være aktuelt å gi en ekstra dose (6).

Faktaarkene som er tilgjengelig for apotekvaksinatører, beskriver korte anbefalinger om minimumsintervall og tellende doser. For enkelte, og ofte nyere vaksiner, kan denne kunnskapen likevel være mangelfull, og man bør være oppmerksom på at det kan komme endringer. I tilfelle rådene for en vaksine endres, vil aktuelt kapittel i FHIs vaksinasjonsveileder bli oppdatert.
 

Intervaller mellom ulike vaksiner

I noen tilfeller kan det være både nødvendig og hensiktsmessig å sette flere vaksiner samtidig eller etter hverandre over en kort periode, spesielt ved reisevaksinasjon (2, 5).

Nesten alle vaksiner, både levende og ikke-levende, kan gis samtidig, forutsatt forskjellig injeksjonssted. Selv om ikke alle kombinasjoner av samtidig vaksinering er undersøkt, tyder generell vaksinekunnskap på at dette ikke har betydning med tanke på effekt eller sikkerhet (2, 5). Det er imidlertid noen unntak, og hvilke intervall som gjelder for disse, er spesielt omtalt i FHIs vaksinasjonsveileder (5).

I tilfeller hvor flere vaksiner er nødvendig, men de ikke settes samtidig, vil anbefalinger for intervallet mellom disse avhenge av om vaksinene er levende eller ikke-levende, samt administrasjonsmåte (2, 5, 7). To levende injeksjonsvaksiner som ikke gis samtidig, bør gis med minst 4 ukers mellomrom. Etter administrasjon av en levende injeksjonsvaksine dannes blant annet interferoner, som kan hindre virusvaksiner i å formere seg og dermed redusere immunresponsen til en påfølgende levende injeksjonsvaksine, dersom disse gis for tett. Ved å vente noen uker minimeres muligheten for slik vaksineinterferens, og immunresponsen blir best mulig for hver vaksine (2, 5, 7).   

Når det gjelder kombinasjoner av ikke-levende vaksiner, har intervallet normalt ingen betydning (2, 5, 7). Det samme gjelder for kombinasjoner av ikke-levende og levende vaksiner, og kombinasjoner av levende vaksiner som administreres oralt eller nasalt (5). Likevel kan det være en fordel å vente til eventuelle bivirkninger er over før man gir den neste vaksinen. Vanligvis anbefales et intervall på minimum 7 dager avhengig av kombinasjonen (2, 5). Også her kan det være nyttig å sjekke FHIs vaksinasjonsveileder.
 

Håndtering av avvik mellom ulike kilder

Det finnes flere kilder for apotekvaksinatører som omtaler vaksinasjonsregimer. Dette inkluderer preparatomtalen (SPC), faktaark utviklet av Apotekforeningen og FHIs vaksinasjonsveileder. Ved avvik mellom SPC og anbefalinger fra FHI, følger dokumenter og prosedyrer i apotekenes vaksinetjenester anbefalingene fra FHI. Det er FHI som utarbeider anbefalinger for vaksinasjon i Norge og Vaksinasjonsveilederen er et nyttig verktøy som kan brukes for å vurdere aktuelle problemstillinger. FHIs vaksinasjonsveileder lenker også til andre veiledere og retningslinjer ved tilfeller der det er utarbeidet egne anbefalinger.

Alle som setter vaksiner, bør gjøre seg kjent med FHIs vaksinasjonsveileder. Felleskatalogtekstene for vaksiner lenker til Vaksinasjonsveilederen under Indikasjon.

 

Referanser

1. Apotekforeningen. Apotekstatistikk: Helsetjenester. www.apotek.no/statistikk/apotekstatistikk/helsetjenester (Lest: 7. april 2024).
2. Folkehelseinstituttet. Webinar om vaksiner og vaksinasjon, 5. mars 2024. www.fhi.no/om/kurs-og-konferanser/webinar-om-vaksiner-og-vaksinasjon/
3. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell: Immunitet og hvordan vaksiner virker. www.fhi.no/ (Publisert: 1. november 2023).
4. BC Centre for Disease Control (Canada). Communicable Disease Control Manual. Chapter 2: Immunization, Appendix F – Principles of Immunology. www.bccdc.ca/ (Publisert: September 2009).
5. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell: Intervaller mellom vaksinedoser. www.fhi.no/ (Sist oppdatert: 3. januar 2024).
6. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen for helsepersonell: Når noe er gjort feil. www.fhi.no/ (Sist oppdatert: 27. oktober 2023).
7. BC Centre for Disease Control (Canada). Communicable Disease Control Manual. Chapter 2: Immunization, Part 1 – Immunization Schedules. www.bccdc.ca/ (Publisert: Oktober 2020).
    

(Publisert i NFT nr. 4/2024, side 24–26)