Budskap

  • Sentralstimulerende legemidler kan øke blodtrykket.
  • Dokumentasjon for bruk av disse legemidlene hos pasienter med høyt blodtrykk mangler.
  • Behandling med sentralstimulerende hos hypertonikere må gjøres ut fra en individuell nytte-risikovurdering.
     

Bakgrunn

Vurderingene i denne saken er hovedsakelig gjort på grunnlag av informasjon hentet fra preparatomtalen til Ritalin (1), i tillegg er opplysninger fra tidligere RELIS-saker brukt (2, 3). Det er valgt å fokusere på metylfenidat siden det foreligger mest erfaring med bruk hos voksne for dette virkestoffet.

Det er først i de senere årene at voksne har brukt ADHD-midler i mer utstrakt grad, derfor foreligger det foreløpig lite eller begrenset erfaring med behandling av ADHD hos denne pasientgruppen. Det er relativt nytt at man ved forskrivning av ADHD-medisiner i større grad enn før må vurdere aldersavhengig økt risiko for flere faktorer, deriblant kardiovaskulær sykdom. Eldre over 60 år er underrepresentert i studier som omhandler behandling av ADHD (1, 4).

Preparatomtalen til Ritalin sier at metylfenidat ikke bør brukes til eldre pasienter, siden sikkerhet og effekt ikke er fastslått i denne aldersgruppen. Bruk av Ritalin kapsler er ikke undersøkt hos pasienter eldre enn 60 år. Hos denne gruppen kan det være forstyrrende og utfordrende i diagnostikken at symptomer på ADHD kan overlappe med aldersavhengige helseproblemer, som for eksempel begynnende demens eller depresjon (1).
 

Behandling eller ikke?

Uansett skal enhver behandling generelt gjøres ut fra en nytte-risikovurdering, der det vurderes om nytten av behandlingen for pasienten veier tyngre enn den mulige uheldige effekten bruk av medisiner kan innebære.
 

Metylfenidat og hypertensjon

Det er kjent at sentralstimulerende legemidler kan gi økt puls og blodtrykk. Hos barn og ungdom med ADHD kan diastolisk og systolisk blodtrykk endres med mer enn 10 mm Hg ved bruk av metylfenidat i forhold til kontrollene. Endringer i diastolisk og systolisk blodtrykk ble også observert i kliniske studiedata hos voksne pasienter med ADHD, men endringene var mindre i den voksne populasjonen sammenliknet med det trykket var hos barn og ungdom (1–3). Klinisk relevans av disse funnene er ennå uklare, men oppfølging av puls og blodtrykk er viktig for å fange opp de få som eventuelt reagerer med klinisk relevant blodtrykks- eller pulsstigning (5). I den norske preparatomtalen (SPC) for metylfenidat er hypertensjon oppført som en vanlig bivirkning (≥ 1/100 til < 1/10) (1).
 

Oppstart av sentralstimulerende

For pasienter som vurderes for oppstart av sentralstimulerende legemidler bør sykdomshistorien kartlegges nøye, inkludert vurdering av familiens sykdomshistorie med tanke på plutselig hjerte- eller uforklarlig død eller malign arytmi. Det bør gjøres somatisk undersøkelse for å avdekke eventuell hjertesykdom, og ytterligere spesialistundersøkelser av hjertet dersom initiale funn indikerer slik sykdomshistorie eller sykdom. Pasienter som utvikler symptomer som palpitasjoner, brystsmerter ved anstrengelse, uforklarlig synkope, dyspné eller andre symptomer som indikerer hjertesykdom under behandling med metylfenidat, bør øyeblikkelig gjennomgå en spesialistundersøkelse av hjertet. Det er nyttig å være klar over at metylfenidat kan redusere effekten av legemidler som brukes til behandling av hypertensjon (1).  Dette kommer ikke nødvendigvis opp ved interaksjonssøk, og det er derfor nyttig at farmasøyter husker på dette ved ekspedering av metylfenidat og andre sentralstimulerende i kombinasjon med antihypertensiva.

Kardiovaskulær status bør overvåkes nøye underveis i behandlingen hos disse pasientene, og generelt anbefales det at blodtrykk og puls registreres i et percentilskjema ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som har underliggende kliniske tilstander som kan forverres av økt blodtrykk eller puls. Metylfenidat bør seponeres hos pasienter under behandling som har gjentatte målinger med takykardi, arytmi eller økt systolisk blodtrykk (> 95-persentil), og henvisning til kardiolog bør vurderes (1). Generelt gjelder det at det alltid bør gjøres en vurdering i samråd med kardiolog når pasienter med nåværende eller tidligere kardiovaskulær sykdom skal behandles med sentralstimulerende legemidler (6).
 

Metylfenidat og kontraindikasjoner

Bruk av metylfenidat er kontraindisert ved visse eksisterende kardiovaskulære lidelser inkludert alvorlig hypertensjon, hjertesvikt, arteriell okklusiv sykdom, angina, hemodynamisk signifikant medfødt hjertesykdom, kardiomyopatier, myokardinfarkt, potensielt livstruende arytmier og kanalopatier, med mindre annet råd er innhentet fra spesialist innen hjertesykdom (1). Kontraindikasjonen er imidlertid ikke absolutt, og det kan åpnes for kliniske vurderinger som bør gjøres i tett samarbeid med kardiolog. Dokumentasjon for økt risiko for alvorlig kardiovaskulær sykdom ved bruk av metylfenidat er svak, samtidig som risikoen for pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom i all hovedsak ikke er undersøkt (6).

Det er uavklart om, eller i hvilken grad, vedvarende behandling med sentralstimulerende midler hos en pasient som får høyt blodtrykk av behandlingen øker risikoen for komplikasjoner eller andre kardiovaskulære hendelser (7). Ut fra dette er det vanskelig å forutsi i hvor stor grad behandling med sentralstimulerende kan påvirke negativt. Eventuell bruk bør vurderes i hvert enkelt tilfelle.
 

Konklusjon

Økt hypertensjon er en velkjent, vanlig bivirkning ved bruk av metylfenidat. Preparatomtalen beskriver en rekke kontraindikasjoner og forsiktighetsregler ved kardiovaskulær sykdom, men åpner også opp for individuelle kliniske vurderinger som bør gjøres i tett samråd med kardiolog. Dersom det skal gjøres et individuelt unntak fra kontraindikasjoner/forsiktighetsregler må det gjøres en samlet nytte-risikovurdering, der pasientens individuelle risiko for hjerte- og karsykdom må veies opp mot forventet gevinst av behandling med et sentralstimulerende legemiddel. En vurdering av om det kan forsvares å starte med ADHD-behandling hos eldre pasienter med ADHD bør om mulig gjøres ved at både kardiolog og psykiater involveres.
 

Referanser

  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. oktober 2022).
  2. RELIS database 2022; spm.nr. 9278, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2021; spm.nr. 8656, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. Torgersen T, Gjervan B et al. Optimal management of ADHD in older adults. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 79–87.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. ADHD/Hyperkinetiske forstyrrelser hos voksne. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. desember 2021).
  6. RELIS database 2019; spm.nr. 5792, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  7. Brent D, Bukstein O et al. Management of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Version 19.0. In: UpToDate. www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. februar 2023).

 


(Publisert i NFT nr. 4/2023 side 21–22)