Legemiddelrelatert pasientsikkerhet i akuttmottak

Bakgrunn og hensikt

Skifte av omsorgsnivå er identifisert som en høy risikosituasjon med hensyn til legemiddelrelatert pasientsikkerhet. Innleggelse i akuttmottak er et eksempel på et slikt skifte av omsorgsnivå hvor pasientene har økt risiko for legemiddelfeil og legemiddelrelatert skade (1). Gjennom de siste tiårene har antall sykehusinnleggelser økt både nasjonalt og globalt (2), og overfylte akuttmottak er en stadig økende utfordring (3). Dette legger økt press på et allerede hektisk arbeidsmiljø.

Det er godt dokumentert gjennom en rekke studier at legemiddellister som registreres ved sykehusinnleggelse ikke gjenspeiler pasientens faktiske legemiddelbruk. Videre er det dokumentert at legemiddelsamstemming er et viktig verktøy for å løse denne utfordringen (4). Både legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang gjennomføres i økende grad for inneliggende pasienter på sykehusposter, men det er mangel på studier som undersøker hvordan disse systematiske arbeidsmetodene best kan tilpasses det hektiske arbeidsmiljøet i et akuttmottak. Videre er legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser en kjent utfordring. Det er imidlertid få studier som har undersøkt prevalensen av legemiddelrelaterte akuttmottakinnleggelser, til tross for at en tidligere studie estimerte at 70 % av disse innleggelsene kunne vært unngått (5).

Det overordnede målet med doktorgradsarbeidet var å undersøke faktorer som påvirker den legemiddelrelaterte pasientsikkerheten i akuttmottaket gjennom å studere legemiddelinformasjonsflyten, legemiddelrelaterte problemer og legemiddelrelaterte innleggelser. Og videre undersøke om en klinisk farmasøyt-ledet intervensjon utført i akuttmottaket kunne forbedre videre forløp for pasientene.
 

Materiale og metoder

Doktorgradsarbeidet består av fire artikler. Alle artiklene omhandler studier gjennomført i akuttmottaket ved Diakonhjemmet Sykehus i Oslo.

Studien som beskrives i den første artikkelen (studie 1) var en tverrsnittsstudie hvor legemiddelsamstemming ble utført for pasienter i akuttmottaket, av kliniske farmasøyter eller en sykepleier (opplært i forbindelse med prosjektet). Den samstemte legemiddellisten ble sammenliknet med legemiddellisten registrert av leger i akuttmottaket, og uoverensstemmelser mellom de to listene ble registrert. Et tverrfaglig ekspertpanel (en overlege og to kliniske farmasøyter) vurderte uoverensstemmelsene retrospektivt i henhold til klinisk relevans, det vil si om uoverensstemmelsene hadde betydning for pasientbehandlingen. Andel pasienter med klinisk relevante uoverensstemmelser ble undersøkt. I tillegg ble risikofaktorer for klinisk relevante uoverensstemmelser identifisert ved hjelp av logistisk regresjon og videre benyttet i utviklingen av en prioriteringsmodell.

Studien beskrevet i den andre artikkelen var en randomisert kontrollert studie (studie 2). Pasientene ble randomisert 1:1 til intervensjonsgruppe, hvor legemiddelsamstemming og innledende legemiddelgjennomgang ble gjennomført av kliniske farmasøyter under oppholdet i akuttmottaket, eller til kontrollgruppe som fikk standard behandling uten klinisk farmasøyt i det tverrfaglige akuttmottak-teamet. Det primære endepunktet var forskjellen mellom gruppene i andelen pasienter med uplanlagte kontakter med sykehus i løpet av 12 måneder etter inklusjon. Det viktigste sekundære endepunktet var forskjellen mellom gruppene i tid til neste uplanlagte kontakt med sykehus. Data på uplanlagte kontakter med sykehus ble hentet fra Norsk pasientregister, og endepunktene ble analysert ved hjelp av overlevelsesanalyser.

Studien beskrevet i den tredje artikkelen var en subgruppestudie (studie 3) hvor pasienter som var randomisert til intervensjonsgruppen i studie 2, inngikk. Retrospektivt ble avidentifiserte pasientskjema som inneholdt informasjon om demografi, laboratorieverdier, innleggelsesårsak, endelig diagnose, samstemt legemiddelliste og identifiserte legemiddelrelaterte problemer, presentert for et tverrfaglig ekspertpanel (to overleger og tre kliniske farmasøyter). Det tverrfaglige ekspertpanelet vurderte om akuttmottakinnleggelsen kunne knyttes til pasientens legemiddelbruk, og brukte følgende skala: sannsynlig legemiddelrelatert (direkte sammenheng mellom legemiddelbruk og innleggelse), mulig legemiddelrelatert (indirekte sammenheng mellom legemiddelbruk og innleggelse), ikke legemiddelrelatert eller uavklart (mangler informasjon for å kunne avgjøre om det er en sammenheng). Medlemmene i ekspertpanelet vurderte først akuttmottakinnleggelsene hver for seg og møttes deretter i konsensusmøter. Risikofaktorer for legemiddelrelaterte akuttmottakbesøk ble identifisert ved hjelp av logistisk regresjon.

Studien som beskrives i den fjerde artikkelen var en time-motion-studie (studie 4). En validert metode (WOMBAT (6)) ble benyttet for å utføre kontinuerlige direkte observasjoner av leger i akuttmottaket. Alle oppgavene legene utførte samt tiden de brukte på de ulike oppgavene, ble registrert. Hovedfokuset i studien var hvilke legemiddelrelaterte oppgaver legene utførte og tidsbruken knyttet til disse oppgavene.
 

Resultater

I studie 1 ble 276 pasienter inkludert. Det ble avdekket at 62 % av pasientene hadde klinisk relevante uoverensstemmelser. Følgende risikofaktorer for klinisk relevante uoverensstemmelser ble identifisert: kvinne, alder over 60 år, innleggelse ved sykehus siste 12 måneder, økende antall legemidler, å ha med seg en legemiddelliste (fra fastlege), kirurgisk-, funksjonssvikt- eller kreft-relatert henvisningsårsak.

I studie 2 ble 807 pasienter randomisert (405 til intervensjonsgruppe, 402 til kontrollgruppe). Det var ingen forskjell mellom gruppene i andel som hadde uplanlagt kontakt med sykehus i løpet av 12 måneder etter inklusjon (51 % av intervensjonsgruppe pasientene versus 53 % av kontrollgruppe pasientene, p = 0.55). Både intention-to-treat-analyse og per protokoll-analyse av tid til neste uplanlagte kontakt med sykehus estimerte en forlenget mediantid for intervensjonsgruppen sammenliknet med kontrollgruppen, resultatene var imidlertid ikke statistisk signifikant på 5 % nivå. Intention-to-treat-analyse: intervensjonsgruppen hadde en 22 dager lengre mediantid til neste kontakt med sykehus (p = 0.76, HR: 0.97, 95 % KI: 0,8–1,2). Per protokoll-analyse: intervensjonsgruppen hadde en over 57 dager (overgikk oppfølgingstiden) lengre mediantid før neste kontakt med sykehus (p = 0.38, HR: 0.91, 95 % KI: 0,7–1,1).

I studie 3 ble 402 pasienter inkludert og 19,7 % av pasientene hadde en akuttmottakinnleggelse som ble klassifisert som legemiddelrelatert (sannsynlig: 4,2 %, mulig: 15,4 %). Bivirkninger og problemer med etterlevelse ble funnet å være de vanligste årsakene til legemiddelrelaterte akuttmottakinnleggelser. Identifiserte risikofaktorer for legemiddelrelaterte akuttmottakinnleggelser var økende alder, økende antall legemidler, henvisningsårsaker: medisinsk (versus kirurgisk), blødning eller anemi, svimmelhet, besvimelse eller falltendens.

I studie 4 ble 31 ulike leger i akuttmottaket observert i totalt 91 timer. Totalt brukte legene 18 % (95 % KI: 17 %–19 %) av tiden sin på legemiddelrelaterte oppgaver. I gjennomsnitt brukte legene 7,8 minutter (95 % KI: 7,2–8,6) per pasient på å innhente (3,7 minutter) og registrere (4,0 minutter) pasientens legemiddelliste ved innleggelse i akuttmottaket.
 

Diskusjon

Gjennom studiene presentert i denne avhandling ble det avdekket at klinisk relevante uoverensstemmelser og legemiddelrelaterte akuttmottakinnleggelser er utfordringer som rammer en stor andel pasienter. Dermed er dette faktorer som i vesentlig grad påvirker den legemiddelrelaterte pasientsikkerheten i akuttmottak.

Det ble avdekket at hver 5. innleggelse i akuttmottaket kan knyttes til pasientens legemiddelbruk. Kun en liten andel av disse innleggelsene ble beskrevet som legemiddelrelatert i epikrisen når pasienten ble utskrevet fra sykehuset. Informasjon om eventuelle bivirkninger eller problemer med etterlevelse ble dermed ikke formidlet videre til neste ledd i behandlingskjeden. Dette er bekymringsverdig når det gjelder å kunne forebygge legemiddelrelaterte reinnleggelser. Risikofaktorene avdekket i vår studie kan brukes til å identifisere pasienter med mistenkt legemiddelrelatert innleggelse tidlig i innleggelsen, slik at videre behandling under sykehusoppholdet kan målrettes. I tillegg kan pasienter med risiko for en legemiddelrelatert innleggelse identifiseres i primærhelsetjenesten, slik at disse pasientene kan tilbys en legemiddelgjennomgang hos sin fastlege eller hos andre aktører i primærhelsetjenesten. Ved å fange opp disse pasientene tidlig, kan kanskje noen legemiddelrelaterte innleggelser unngås.

Vi har gjennomført den første randomiserte kontrollerte studien som undersøker effekten av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang utført tidlig i pasientens akuttmottakinnleggelse. Selv om den randomiserte kontrollerte studien ikke viste noen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene, frembrakte denne studien verdifull informasjon om hvordan klinisk farmasøyt-ledede intervensjoner bør tilpasses det hektiske arbeidsmiljøet i akuttmottaket. I tillegg viste resultatene at klinisk farmasøyt-ledet legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang i akuttmottaket kan bidra til å forlenge tiden til pasientens neste uplanlagte kontakt med sykehus, disse resultatene bør imidlertid verifiseres med flere studier.

Det er tankevekkende at leger i akuttmottaket har så begrenset tid til rådighet til å innhente legemiddelopplysninger ved innleggelse. Dette understreker behovet for pålitelige kilder til legemiddelopplysninger og bruk av systematiske metoder for å sikre en korrekt legemiddelliste. To store digitale prosjekter er satt i gang i Norge de siste årene for å forbedre informasjonsflyten ved skifte av omsorgsnivå; Pasientens legemiddelliste og Helseplattformen. Nasjonal implementering av slike systemer tar imidlertid lang tid, og i tillegg viser studier fra andre land at digitale systemer ikke løser alle problemer (7).

For å øke den legemiddelrelaterte pasientsikkerheten i akuttmottaket kreves økt bevissthet rundt de utfordringene som er belyst i studiene. I tillegg er det essensielt med strukturelle endringer som mer systematisk fanger opp uoverensstemmelser og legemiddelrelaterte innleggelser tidlig i sykehusforløpet, for eksempel innføring av legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang tilpasset akuttmottak-settingen (som beskrevet i vår artikkel 1 og 2).
 

Konklusjon

Gjennom fire studier har denne avhandlingen undersøkt faktorer som påvirker den legemiddelrelaterte pasientsikkerheten i akuttmottaket. Studiene har fremskaffet ny informasjon om legemiddelinformasjonsflyten rundt pasienter som legges inn i akuttmottaket, legemiddelrelaterte akuttmottakinnleggelser, samt hvordan klinisk farmasøyt-ledet legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang kan tilpasses det hektiske arbeidsmiljøet i akuttmottaket. Resultatene fra disse studiene understreker at strukturelle endringer, både i tankesett og arbeidsflyten, er nødvendig for å øke den legemiddelrelaterte pasientsikkerheten i akuttmottaket.
 

Referanser

1. World Health Organization. Medication Safety in Transitions of Care. Geneva; 2019 (WHO/UHC/SDS/2019.9). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.9 (Lest 17. februar 2022).
2. World Health Organization. Regional office for Europe, Acute care hospital discharges per 100. https://gateway.euro.who.int/en/indicators/hfa_536-6020-acute-care-hospital-discharges-per-100/ (Lest 25. november 2021).
3. Di Somma S, Paladino L, Vaughan L et al. Overcrowding in emergency department: an international issue. Intern Emerg Med 2015; 10: 171–5.
4. Institute for Healthcare Improvements, Medication Reconciliation to Prevent Adverse Drug Events (2018). www.ihi.org/Topics/ADEsMedicationReconciliation/Pages/default.aspx (Lest 10. februar 2022).
5. Zed PJ, Abu-Laban RB, Balen RM et al. Incidence, severity and preventability of medication-related visits to the emergency department: a prospective study. CMAJ 2008; 178: 1563–9.
6. Ballermann MA, Shaw NT, Mayes DC et al. Validation of the Work Observation Method By Activity Timing (WOMBAT) method of conducting time-motion observations in critical care settings: an observational study. BMC Med Inform Decis Mak 2011; 11: 32.
7. Andersen TS, Gemmer MN, Sejberg HRC et al. Medicines Reconciliation in the Emergency Department: Important Prescribing Discrepancies between the Shared Medication Record and Patients' Actual Use of Medication. Pharmaceuticals (Basel) 2022; 15: 142.

(Publisert i NFT nr. 3/2023 side 30–31)