Kliniske risikofaktorer, og barrierer i legemiddelkommunikasjon – et bidrag til bedre pasientbehandling

Bakgrunn og hensikt

Helsetjenesten er under økende press, og det stilles høye krav til pasienters egenmestring. Noen av utfordringene er mangel på metoder for å prioritere de mest sårbare pasientene, og forståelse av hvordan legemiddelkommunikasjonen kan forbedres fra pasientens perspektiv.

Den overordnede hensikten med doktorgradsprosjektet var å generere kunnskap og forståelse som er nyttig for å prioritere begrensede ressurser i helsevesenet bedre, og i design av fremtidige tjenester i klinisk farmasi som styrker pasientens kunnskap, motivasjon og/eller ferdigheter.
 

Materiale og metoder

Den første artikkelen benyttet data fra Lea et al.’s randomisert kontrollerte studie (RCT) (1), og en ny kohort med identiske inklusjon- og eksklusjonskriterier gjennomført i 2018. Pasientene ble randomisert mellom en farmasøytledet intervensjon, og standardbehandling på sykehuset uten klinisk farmasøyt involvert. Farmasøytintervensjonen var basert på de strukturerte prosedyrene i Integrated Medicines Management (IMM)-modellen, med legemiddelsamstemming og gjentatte legemiddelgjennomganger gjennom sykehusoppholdet. Ved utskrivning fikk pasienten samstemt legemiddelliste i epikrise og utskrivningssamtale med klinisk farmasøyt. Pasienter som ble inkludert var akuttinnlagte, multisyke pasienter ved indremedisinsk avdeling, 18 år eller eldre, som brukte minimum fire legemidler fra minimum to legemiddelklasser (ATC-nivå 1). Analysepopulasjonen bestod av 386 pasienter (median alder 79 år) fra RCT og 97 pasienter (median alder 81 år) fra uavhengig valideringskohort. Data på reinnleggelser og død ble innhentet fra Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret. Overlevelsesanalyse og Cox regresjonsanalyse ble benyttet.

Artikkel to, tre og fire benyttet data samlet inn ved indremedisinsk avdeling i 2019. Pasienter som ble inkludert var 18 år eller eldre, hjemmeboende, ansvarlige for legemiddeladministreringen før
sykehusinnleggelsen og forventet utskrevet til hjemmet eller korttidsplass på sykehjem. Datainnsamlingen var målrettet, med hensikt å inkludere et bredt utvalg av pasienter i demografi, medisinsk historikk og legemiddelbehandling. Data ble samlet inn ved å observere konsultasjoner mellom pasienter og helsepersonell under sykehusoppholdet og semistrukturerte intervjuer inkludert legemiddelsamstemming med pasientene 1–2 uker etter utskrivning. Alle konsultasjoner mellom pasient og helsepersonell som potensielt kunne inneholde legemiddelkommunikasjon, ble observert, mandag–fredag 08.00–15.30 og over en helg gjennom studieperioden. Observatøren hadde ingen rolle i den sosiale settingen. Datainnsamlerne bestod av en erfaren klinisk farmasøyt og to farmasistudenter på siste året. I alt 15 pasienter med median alder 71 år ble inkludert i studien. Prosessanalyse og innholdsanalyse ble benyttet.
 

Resultater

Den første artikkelen omhandler identifikasjon og validering av en prognostisk indeks for å estimere risiko for reinnleggelse eller død i tre grupper, henholdsvis lav, intermediær eller høy risiko. En prognostisk modell som bestod av tre eller flere komorbiditeter i henhold til Charlson Comorbidity Index (2), tidligere sykehusinnleggelser seks måneder før indeksoppholdet og hjertesvikt kan brukes til å gi gyldige estimat for risiko for reinnleggelse og død i den multisyke pasientgruppen. En pasientgruppe som kunne ha mer nytte av farmasøytintervensjonen enn andre, ble ikke identifisert.

Den andre artikkelen identifiserte utskrivningsprosesser med variasjon i timing, rekkefølge, varighet, antall møter med samt antall helsepersonell involvert, og innhold i legemiddelkommunikasjonen. Utskrivningssamtalene var typisk retrospektive, uten systematiske kommunikasjonsteknikker. Noen pasienter kunne stille spørsmål i utskrivningssamtalen, mens andre ikke hadde en utskrivningssamtale. Etter utskrivning hadde seks av ni pasienter uoverensstemmelser mellom legemiddellisten i epikrisen og faktisk eller planlagt bruk, som kunne skyldes dårlig eller ufullstendig informasjon fra helsepersonell.

Ulike pasientroller og pasientinitiativ ble avdekket og viste at utskrivningsprosessen ikke alltid er skreddersydd til pasientenes behov. For å forberede pasienter bedre for bruk av legemidler etter utskrivning, bør pasientinvolvering og kommunikasjon prioriteres tidlig i sykehusoppholdet.

Den tredje artikkelen undersøkte om legemiddelkommunikasjonen på utskrivningsdagen hjalp pasientene til å bli aktive i og motiverte for egen helse og legemiddelbehandling.

I personsentrert omsorg, ble forståelse og engasjement i pasienten som en person oppnådd av helsepersonell som stilte spørsmål og ba pasienter forberede spørsmål. Opprettelse av en terapeutisk relasjon og allianse forekom da helsepersonell brukte pasientens fornavn og inkluderte pasienten som likeverdig samtalepartner, for eksempel ved å bruke ordet «vi». Delt kontroll og ansvar ble oppnådd ved dialog og da pasientene fikk mulighet til å påvirke beslutninger. Biomedisinsk tradisjon var fremtredende når helsepersonell ikke viste oppriktig interesse i pasienten som person eller i å bygge relasjoner, når biomedisin og evidens styrte beslutninger, uten å ta hensyn til pasientperspektivet.

Den fjerde artikkelen presenterer hvordan pasientenes helsekompetanse påvirker legemiddelkommunikasjonen på sykehuset, inspirert av Sørensen et al.’s modell (3). Tilgang til legemiddelinformasjon ble søkt av alle pasienter i varierende grad. Evne til å forstå legemiddelinformasjon varierte fra å stille spørsmål for å forstå, til å nikke og tilsynelatende forstå. I intervjuene fremkom det at flere ikke hadde forstått. Mens de fleste tolket, var evnen til å kritisk vurdere legemiddelinformasjon varierende. Evnen til å bruke legemiddelinformasjon, varierte fra å utfordre helsepersonell til å slå seg til ro med at «helsepersonell vet best».

Pasientenes evne til å forstå og vurdere var delvis avhengig av helsepersonellets evner. For å oppnå mer optimal legemiddelkommunikasjon må helsepersonell ta ansvar for å tilpasse kommunikasjonen til pasientens grunnleggende kunnskap, ferdigheter og holdning til helse og legemidler.
 

Diskusjon

Studiene inkluderte pasienter fra samme indremedisinske avdeling, og det er realistisk å anta at pasientene som beskrives i den første artikkelen erfarte utskrivningsprosessene beskrevet i den andre, tredje og fjerde artikkelen, og at den prognostiske modellen utviklet i den første artikkelen kunne ha blitt brukt til å få en valid prognose av risiko for pasientene som beskrives i den andre, tredje og fjerde artikkelen.

Den første artikkelen presenterer hvordan en klinisk risikomodell bestående av tre eller flere komorbiditeter i henhold til Charlson Comorbidity Index, tidligere sykehusinnleggelser seks måneder før indeksoppholdet og hjertesvikt ble identifisert, og validert med eksterne data. Modellen kan brukes til å identifisere multisyke pasienter med risiko for reinnleggelse eller død, og muligens i behov av utvidet helsehjelp. Gruppering av pasienter i henhold til modellen lykkes ikke i å predikere hvilke pasienter som hadde mest effekt av farmasøytintervensjonen. Likevel mener vi at vår studie er innovativ siden andre studier med samme hensikt ikke er validert, eller bare internt validert, og sidestiller identifikasjon av risiko med effekt av intervensjonen (4, 5). Ved å stadfeste hvordan effekt av den farmasøytiske intervensjonen ble tatt i betraktning og eksternt validere modellen med en uavhengig kohort, gikk vi et steg videre.

Intervensjonen for å styrke pasientenes egenmestring av legemiddelbehandlingen kunne med fordel ha vært mer omfattende. Det er også evidens som tilsier at de friskeste multisyke pasientene som bruker færre enn fire faste legemidler er de som kan ha mest nytte av en farmasøytintervensjon (6), og denne pasientgruppen var ekskludert fra vår studie.

Den andre, tredje og fjerde artikkelen beskriver hvordan pasientene opplever legemiddelkommunikasjonen i utskrivningsprosessen, hvorvidt de blir aktive i og motiverte for egen helse og legemiddelbehandling, og hvilken innvirkning pasientenes helsekompetanse har på kommunikasjonen.

Utskrivningsprosessen var preget av variasjon. Korte utskrivningssamtaler omhandlet hovedsakelig innleggelsesårsak, og ofte var det en uuttalt forventning om pasientenes videre egenmestring av legemiddelbehandlingen uten at det ble forsikret at nødvendige forutsetninger var til stede. Tilsvarende beskrivelser av utskrivningsprosessen er rapportert internasjonalt (7, 8). Informasjon om videre legemiddelbehandling i utskrivningssamtalen, da pasienter ofte opplever stress blant annet relatert til hjemreise, kan gi usikkerhet og negativt påvirke etterlevelse (9).

Mens pasientene virket fornøyde med sin rolle i kommunikasjonen, fremkom det i intervjuene ubesvarte spørsmål og frustrasjon. Detaljnivået i informasjonen pasientene fikk, virket å avhenge av pasientinitiativ. Noen av pasientene forholdt seg passive da de fikk informasjon, en atferd som ofte assosieres med lav helsekompetanse (10). Imidlertid praktiserte helsepersonell i liten grad pasientsentrert omsorg, og kan ha ekskludert ressurssterke pasienter fra å bli involvert. Barrierer for pasientinitiativ virket å være mangel på informasjon om fordeler ved og hvordan involvere seg, samt redsel for å være til bry eller avdekke manglende kunnskap.

Observert helsepersonell, i hovedsak leger og sykepleiere, strevde med å tilpasse informasjon til pasientenes individuelle behov og kunnskapsbase. Det er rapportert at leger, sykepleiere og farmasøyter har mye forbedringspotensial i kommunikasjon med hensikt å styrke pasienters egenmestring av legemiddelbehandling (7–9).
 

Konklusjon

Doktorgradsarbeidet bidrar med kunnskap og forståelse som er nyttig for å bedre prioritere begrensede ressurser i helsetjenesten, og i å designe fremtidige tjenester i klinisk farmasi for å støtte pasientenes egenmestring av legemiddelbehandlingen.

En klinisk risikomodell ble identifisert;

• tre eller flere samtidige diagnoser i henhold til Charlson komorbiditetsindeks
• tidligere sykehusinnleggelse siste seks måneder
• diagnosen hjertesvikt
   

Initiativer til å forbedre legemiddelkommunikasjon fra pasientperspektivet ble identifisert;

• tidlig pasientinvolvering
• interesse for pasientens preferanser
• informasjon tilpasset pasientens grunnleggende kunnskap, ferdigheter og holdning til helse og legemidler

Forskningen bidrar til bedre pasientomsorg ved å foreslå hvordan ressurser kan brukes mer effektivt. Implementering av modellene forventes å komme både pasienter, helsepersonell og samfunnet som helhet til gode.
 

Referanser

1. Lea M et al. Effect of medicines management versus standard care on readmissions in multimorbid patients: a randomised controlled trial. BMJ Open 2020; 10: e041558.
2. Charlson ME et al. A new method for classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40: 373–83.
3. Sørensen K et al. Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health 2012; 12: 80.
4. Brady A et al. Screening Tools Used by Clinical Pharmacists to Identify Elderly Patients at Risk of Drug-Related Problems on Hospital admission: A systematic review. Pharmacy (Basel) 2020; 8: 64.
5. Deawjaroen K et al. Clinical usefulness of prediction tools to identify adult hospitalized patients at risk of drug-related problems: A systematic review of clinical prediction models and risk assessment tools. Br J Clin Pharmacol 2022; 88: 1613–29.
6. Alassaad A et al. The effects of pharmacist intervention on emergency department visits in patients 80 years or older: subgroup analyses by number of prescribed drugs and appropriate prescribing. PLoS One 2014; 9: e111797.
7. Ozavci G et al. Towards patient-centred communication in the management of older patient’s medications across transitions of care: A focussed ethnographic study. J Clin Nurs 2022; 31: 3235–49.
8. Trivedi SP et al. Assessment of Patient Education Delivered at Time of Hospital Discharge. JAMA Intern Med 2023; 183: 417–23.
9. Tobiano G et al. Older patient and family discharge medication communication: A mixed methods study. J Eval Clin Pract 2021: 27: 898–906.
10. Osbourne RH et al. The grounded psychometric development and initial validation of the health literacy questionnaire (HLQ). BMC Public Health 2013; 1313: 658. 

(Publisert i NFT nr. 3/2024, side 42–43)