Oppfølging av legemiddelbehandling hos eldre i primærhelsetjenesten med fokus på fallrelaterte legemidler

Bakgrunn og hensikt

En tredjedel av hjemmeboende eldre over 65 år, og halvparten av de over 80 år, faller minst én gang årlig (1). Fallskader fører ofte til langvarige smerter og uførhet, og er en av de ledende årsakene til død hos eldre. De underliggende årsakene til fall er ofte sammensatte, men høy alder, ulike sykdommer og nedsatt kognitiv funksjon øker risikoen for fall (2). Fallrelaterte legemidler, gjerne omtalt som FRIDs fra det engelske fall-risk-increasing drugs, har også vist å ha en signifikant betydning for fallrisiko. FRIDs omfatter ulike psykofarmaka slik som sovemidler, antidepressiva og antipsykotika, men også legemidler som påvirker hjerte- og karsystemet (3). I Norge har prosjekter med legemiddelgjennomganger i tverrfaglige team, bestående av leger, sykepleiere og farmasøyter, blitt etablert i mange kommuner. Resultater fra tverrfaglige legemiddelgjennomganger har vist at mange eldre ikke har en optimal legemiddelbehandling (4). Hyppig rapporterte legemiddelrelaterte problemer fra slike tverrfaglige legemiddelgjennomganger er overmedisinering, undermedisinering og manglende monitorering av legemidlenes effekt (5). Det er imidlertid lite kjent hva de ulike profesjonene som har deltatt i tverrfaglige legemiddelgjennomganger har lært ved å delta. Det er også lite kjent om forskrivere og pasienter relaterer bruk av FRIDs til risiko for fall og hvilke følger oppfatningene får for forskrivning, bruk og oppfølging av legemiddelbehandling med FRIDs. Den overordnede hensikten med avhandlingen var å undersøke hvordan både helsepersonell og eldre legemiddelbrukere opplever oppfølging og håndtering av legemiddelbehandling, med særskilt fokus på fallrealterte legemidler.
 

Metode

Avhandlingen består av tre kvalitative studier publisert som tre vitenskapelige artikler. Semistrukturerte fokusgruppeintervjuer ble utført i studie I og studie III, mens individuelle intervjuer ble brukt i studie II og studie III. Den første studien utforsket hvorvidt fastleger knytter bruk av fallrelaterte legemidler opp mot fall hos sine eldre pasienter samt kartla hvilke faktorer fastleger mener påvirker forskrivning og seponering av FRIDs. I den andre studien ble hjemmeboende legemiddelbrukere over 65 år intervjuet om opplevelsen av egen fallrisiko og hvorvidt de knytter dette opp mot legemiddelbruk. I den siste studien ble sykepleiere og farmasøyter som hadde deltatt i tverrfaglige legemiddelgjennomganger i sykehjem eller hjemmebasert omsorg intervjuet om læringserfaringer gjennom å delta i tverrfaglige legemiddelgjennomganger opptil to år. Alle intervjuene ble tatt opp på digital opptaker. Systematisk tekstkondensering (6) ble benyttet for å analysere transkriberte lydfiler av de digitale lydopptakene i alle delstudiene. Studiene ble utført i Midt-Norge i tidsrommet 2013 til 2016.
 

Resultater

I studie I deltok 13 fastleger fordelt på to fokusgrupper. Det var tre kvinner og ti menn med en arbeidserfaring fra 7 til 36 år. I studie II ble 14 hjemmeboende eldre, sju kvinner og sju menn, i alderen 66–97 år intervjuet. I studie III deltok 13 sykepleiere og to farmasøyter fordelt på fem fokusgrupper, mens to farmasøyter ble intervjuet enkeltvis via telefon.

Fastleger og eldre legemiddelbrukere anser ikke bruken av FRIDs som en fremtredende risikofaktor for fall. Fastlegene uttrykte en usikkerhet hvorvidt forskrivningsendringer av FRIDs resulterer i forbedring eller forverring av pasientens helsetilstand. Resepter ble derfor gjerne reiterert uten at behandlingen ble vurdert, med mindre pasientene fortalte fastlegen at de var svimle eller at de hadde hatt en fallepisode. En epikrise fra sykehuset med anbefalinger om endring av legemiddelbehandlingen kunne også føre til refleksjon rundt legemiddelbehandlingen hos fastlegen. Andre faktorer som ble sagt å påvirke forskrivning og avslutning av FRID-behandling var manglende retningslinjer for multisyke eldre, tidspress under konsultasjonen, forskrivningspress fra pasienter og mangel på klinisk informasjon om pasienten.

De eldre på sin side reflekterte lite over om legemiddelbruken var relatert til fall eller svimmelhet. De uttrykte, nesten uten unntak, at de stolte på legen og legemiddelbehandlingen legen ga. Svimmelhet eller ustøhet, tolket de gjerne som generelle aldringstegn, og ikke som potensielle bivirkninger av FRIDs. De kunne ikke erindre å ha fått informasjon om svimmelhet og ustøhet som potensielle bivirkninger fra forskrivende lege, men leste gjerne pakningsvedlegget, noe som kunne oppleves som skremmende lesning. De hadde varierende kunnskap om legemidlenes indikasjon, men opplevde allikevel at de hadde fått nok informasjon om legemidlene fra behandlende lege. Enkelte knyttet derimot legemiddelbruken opp mot erfart svimmelhet og fortalte om problemer med å gjøre seg forstått når de skulle forklare legen om mulige bivirkninger.

Gjennom å delta i tverrfaglige legemiddelgjennomganger over tid, sa sykepleierne at de lærte å tolke og knytte pasientens symptomer til effekter og bivirkninger av legemidler. Farmasøytene ble mer oppmerksomme på sykepleiernes avgjørende rolle for å overbringe utfyllende klinisk informasjon om pasienten, slik at de som kliniske farmasøyter kunne gi bedre og individuelt tilpassede råd. Når de tre profesjonene lege, sykepleier og farmasøyt jobbet sammen i team, opplevde sykepleierne at farmasøyten utfordret legene på en annen måte enn om bare sykepleier og lege foretok legemiddelgjennomgangen. Sykepleierne mente at farmasøytens tilstedeværelse bidro til at legen må reflektere og argumentere over tidligere terapivalg på en mer utførlig måte.
 

Diskusjon

Funnene i avhandlingen kan tyde på lav oppmerksomhet og kunnskap om FRIDs som en risikofaktor for fall hos både fastleger og eldre legemiddelbrukere. En lav oppmerksomhet blant fastleger bidrar til at resepter blir fornyet uten at det blir foretatt en vurdering av hvorvidt legemiddelbehandlingen fremdeles er hensiktsmessig for den eldre. Forholdsregler blir derfor ikke nødvendigvis tatt når eldre behandles med fallrelaterte legemidler. Fastleger ser ut til å avvente eksterne tilbakemeldinger fra pasienter eller epikriser før de vurderer legemiddelbehandlingen, noe også andre har funnet (7).

Dersom den eldre legemiddelbrukeren mangler kunnskap om og oppmerk­somhet på fallrelaterte legemidler, vil det være vanskelig å skille mellom symptomer på sykdom, aldring og mulige bivirkninger av legemidler. Dette vil kunne påvirke om og eventuelt hvordan den eldre kom­muniserer et diffust kroppslig problem, som kan være legemiddelrelatert, med legen. Legen får dermed kanskje ikke den eksterne ­tilbakemeldingen han venter på for å ­vurdere legemiddelbehandlingen. Funnene fra ­studie I og II tyder på at oppfølgingen av fall­relaterte legemidler til hjemmeboende eldre er reaktiv fremfor proaktiv.

Tverrfaglige legemiddelgjennomganger (IMR) er et verktøy for å følge opp legemiddelbehandling og dermed sikre hensiktsmessig legemiddelbehandling. Især sykepleierne opplevde at deltakelse i IMR over tid forbedret egen praksis, men begge profesjoner opplevde organisatoriske utfordringer med å få gjennomført tverrfaglige legemiddelgjennomganger i primærhelse­tjenesten. Det var særlig utfordringer knyttet opp mot hvordan man fikk samlet alle tre profesjoner og hvordan man skulle skaffe til veie grundig klinisk informasjon om ­pasienten. Siden sykepleierne opplevde å bli bedre i å tolke pasienters symptomer som mulige effekter og bivirkninger av ­legemidler i bruk ble det enklere å formidle klinisk relevant informasjon om pasienten til behandlende lege. Slike ­tilbakemeldinger vil være av stor betydning for leger som har begrenset kontakt med sine pasienter. ­Tverrfaglige diskusjoner under lege­middelgjennomganger kan bidra til å øke kunnskap og kritisk refleksjon om lege­middelbehandling, noe som også er funnet av andre (8).
 

Konklusjon

Bevisstheten om FRIDs som en risiko­faktor for fall var lav både blant leger og hjemmeboende brukere av fallrelaterte legemidler. Dette hadde innvirkning på hvordan legen fulgte opp legemiddel­behandlingen og ­hvordan den eldre ­legemiddelbrukeren håndterte og opplevde legemiddel­behandlingen. Tverrfaglige ­lege­­­­middelgjennomganger i primær­helse­-
tjenesten ble sagt å forbedre egen praksis samt opplevd å forbedre oppfølg­ingen av legemiddelbehandlingen. Det er ­derimot flere utfordringer knyttet opp mot ­organiseringen og gjennomføringen av tverrfaglige legemiddelgjennomganger slik primærhelsetjenesten er organisert i Norge i dag. Både helsepersonell og eldre lege­middelbrukere opplever utfordringer knyttet opp mot oppfølging av legemiddel­behandlingen til eldre i primær­helsetjenesten. Da avhandlingen utelukkende består av kvalitative studier, bør omfanget av funnene utforskes videre i kvantitative studier.
 

Referanser

1. Ambrose AF, Paul G, Hausdorff JM. Risk factors for falls among older adults: a review of the ­literature. Maturitas 2013; 75: 51–61.
2. Karlsson MK, Vonschewelov T, Karlsson C et al. Prevention of falls in the elderly: a review. Scand J Public Health 2013; 41: 442–54.
3. Huang AR, Mallet L, Rochefort CM et al. Medication-­related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies. Drugs Aging 2012; 29: 359–76.
4. Davidsson M, Vibe OE, Ruths S et al. A ­multidisciplinary approach to improve drug therapy in nursing homes. J Multidiscip Healthc 2011; 4: 9–13.
5. Modig S, Holmdahl L, Bondesson Å. Medication reviews in primary care in Sweden: importance of clinical pharmacists' recommendations on drug-related problems. Int J Clin Pharm 2016; 38: 41–5.
6. Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scand J Public Health 2012; 40: 795–805.
7. Nixon M, Kousgaard MB. Organising medication discontinuation: a qualitative study exploring the views of general practitioners toward discontinuing statins. BMC Health Serv Res 2016; 16: 226.
8. Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG et al. ­Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 82–8.
    

(Publisert i NFT nr. 4/2018 side 24–25.)