Pasientsikkerhet i sentrum
Den tredje nasjonale pasientsikkerhetskonferansen gikk av stabelen 30. september i Grieghallen i Bergen. Arrangør var Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i nært samarbeid med Seksjon for kvalitetsutvikling og smittevern i Helse Bergen HF.
![<em><strong>Foredragsholder: </strong>Frank Jørgensen holdt innlegg om «Hvordan lære av uønskede hendelser». Foto: Laila I. Bruun</em> Frank Jørgensen](https://www.farmatid.no/getfile.php/134027-1644938197/Farmatid/Bilder/NFT%20-%20bilder%20p%C3%A5%20trykk/Arkiv%20bilder/Aarganger%20-%20bilder%20nettpublisert/2014/2014-09/frank_jorgensen.jpg)
Fakta
Allianse for pasientsikkerhet ble dannet ved Pasientsikkerhetskonferansen i 2009. I løpet av 2010 ble Norges Farmaceutiske Forening med i alliansen. Laila I. Bruun, foretakstillitsvalgt ved Oslo universitetssykehus HF, er NFFs representant.
Alliansen har som formål å forbedre pasientsikkerheten i norsk helsetjeneste. Den er en mobiliserende bevegelse som bygger på dialog mellom profesjonsforeninger, brukerorganisasjoner, arbeidsgiverorganisasjoner, frivillige organisasjoner og Kunn-skapssenteret.
Alliansen arbeider for
- en bedre sikkerhetskultur i helsetjenesten
- at pasientsikkerhet kontinuerlig settes på den helsepolitiske dagsorden
- at pasientsikkerhet prioriteres høyt på alle nivåer i helsetjenesten
- innsamling og videreformidling av kunnskap om pasientsikkerhet
- at prosjekter iverksettes innen brukermedvirkning, legemiddelhåndtering og løsninger på andre pasientsikkerhetsproblemer
- utvikling av utdanningstilbud og verktøy som gir helsepersonell økt kompetanse innen pasientsikkerhet
Tekst: Frank Jørgensen, cand.pharm. og Laila Irene Bruun, cand.pharm.
Norges Farmaceutiske Forening (NFF) er sammen med flere organisasjoner samarbeidspartner og i styringsgruppen for konferansen.
Årets program tiltrakk seg 330 deltakere fra hele landet og bestod av farmasøyter, sykepleiere, leger m.fl. fra alle deler av helsevesenet.
Fire hovedområder
Pasientsikkerhet settes mer og mer på dagsordenen i helse-Norge, men hva ligger egentlig i begrepet? På grunnlag av ulike definisjoner har Kunnskapssenteret kommet frem til at pasientsikkerhet innebærer at «pasienter ikke skal utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme».
Innen denne rammen fokuserte programmet på fire hovedområder:
- Pasientsikkerhet som naturlig del av utdanningsforløpet for helsepersonell
- Pasientsikkerhet og IKT-informasjonssikkerhet. Samsvarende størrelser eller motpoler?
- Hva og hvordan kan organisasjoner lære av uønskede hendelser?
- Legemiddelhåndtering og pasientsikkerhet
Meldekulturen må styrkes
Direktør i Helsedirektoratet, Bjørn Inge Larsen, innledet konferansen. Hoved-
budskapet hans var at ledelsen må være seg sitt ansvar bevisst vedrørende sikkerhet og kvalitet i behandlingen i tillegg til økonomi. Faktum er at foretaksstyrene per i dag ikke etterspør data vedrørende pasientsikkerhet.
For å kunne sette inn de riktige tiltakene er det nødvendig å ha kunnskap om hva som skjer av uønskede hendelser og omfanget av disse. Han la derfor vekt på at meldekulturen må styrkes. En måte å få dette til på fra myndighetenes side mente han var å flytte meldeordningen i spesialist-helsetjenesteloven § 3-3 bort fra Helsetilsynet. Derved vil det sendes ut et sterkt signal om at hensikten med å melde er læring istedenfor sanksjoner og tilsyn.
Ett av de viktigste tiltakene fremover vil imidlertid bli pasientsikkerhetskampanjen «På vakt», som vil starte i januar 2011 og foregå over fire år. Kampanjen skal gjennomføres av Kunnskapssenteret på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet. Den ble nærmere presentert av sekretariatsleder Anne Grete Skjellanger fra Kunnskapssenteret. Innsatsområdene er riktig legemiddelbruk, reduksjon av infeksjoner, hjerneslag og psykiatri. På legemiddelområdet vil det bli satt fokus på avstemming av medisinlister ved overgang mellom omsorgsnivåene og riktig bruk av legemidler i sykehjem. Informasjon om kampanjen legges fortløpende ut på www.kunnskapssenteret.no.
Sett i lys av at det allerede pågår mange parallelle prosjekter innen kampanjens innsatsområder vil disse bli søkt identifisert og koordinert der dette er hensiktsmessig.
Lop-prosjektet
Den farmasifaglige dimensjon gjorde seg gjeldende innen flere av konferansens hovedtemaer. Dette kom mest til uttrykk via presentasjon av Helse Vest RHFs prosjekt «Legemidler og pasientsikkerhet» (LOP). Hensikten med prosjektet er å redusere unngåelige og uheldige legemiddelhendelser. Således omfatter prosjektet utvikling av prosesser og tekniske løsninger som skal bidra til trygge og sikre pasientforløp.
Prosjektkoordinator, cand.pharm. Anne-Elise Monclair, gjennomgikk i sin presentasjon de fire prioriterte satsingsområdene i Helse Vest:
1. Riktigere legemiddelanamnese
2. Elektronisk forordning av legemidler og klinisk beslutningsstøttesystem
3. Legemiddelforsyning basert på
a) bruk av ikke-pasientbundne endose-pakkede legemidler
b) strekkodekontroll ved administrering til pasient
c) bruk av elektroniske legemiddelkabinett
4. Øket bruk av farmasøytisk rådgivning
Prosjektet ble opprettet i 2008. Det har vært en prosess med prioritering og forankring av konkrete tiltak, og i mars i år ble mandat og budsjett for oppgaver i 2010 vedtatt. Tiltakene skal nå detaljplanlegges og implementeres i løpet av en fem års periode.
Sikkerhet til barn
Utfordringer vedrørende legemidler til barn ble belyst av overlege Thomas Halvorsen fra Barneklinikken i Helse Bergen HF. Sammen med blant andre cand.pharm. Ingrid Grønlie leder han Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler og barn. Nettverket ble etablert av Stortinget som et pilotprosjekt i 2008 og består av en administrasjon, en styringsgruppe med representanter fra alle RHFene og primærhelsetjenesten og tverrfaglige (leger, sykepleiere og farmasøyter) legemiddelutvalg på alle barneavdelinger (til sammen 20). Hovedoppgavene, som er fastsatt av Helsedirektoratet, er pasientsikkerhet, kompetanseheving, kunnskapsformidling og forskning.
Doktor Halvorsen kom inn på spesielle risikomomenter ved legemiddelbehandling av barn som utgangspunkt for samarbeidsprosjekt mellom nettverket og Enhet for pasientsikkerhet. Prosjektet har som mål å utarbeide et forslag til standardisering av hendelsestyper som ivaretar risikomomenter hos barn i de nasjonale systemene. Dette er nødvendig for at Enhet for pasientsikkerhet kan utarbeide nasjonale rapporter på uønskete hendelsestyper hos barn. Dette innbærer også at alder må registreres i alle rapporter, ikke bare ved hendelser som har hatt konsekvens for pasient.
Læring av uønskede hendelser
Hvordan læring av uønskede hendelser kan foregå ble belyst fra flere vinklinger, blant annet via et innlegg av en av de undertegnede (cand.pharm. Frank Jørgensen). Hendelsen bestod i en feilforskrivning som kunne ha ført til alvorlig pasientskade. I kjølvannet av dette ble det i form av et timelangt kollokvium gjennomført en årsaks- og tiltaksanalyse av legegruppen selv i samarbeid med undertegnede. Resultatet ble et sett av plausible årsaker, og relevante og gjennomførbare tiltak på kort og lang sikt.
Sterkest inntrykk gjorde imidlertid en presentasjon av lege Anders Fagerlund og pårørende Kati Flink fra Sverige. Flink opplevde at en rekke uønskede hendelser på sykehuset førte til at hennes far døde. Det unike var at sykehuset inkluderte henne i arbeidet med å klarlegge årsaker m.v. til at dette skjedde. Hun opplevde denne prosessen som særdeles positiv, blant annet ved at hun følte at både hendelsen og hun selv ble tatt på alvor og at sykehuset virkelig gjorde sitt ytterste for at noe liknende ikke skulle kunne skje igjen.
Presentasjonene på nett
Alle presentasjonene fra konferansen vil bli å finne på www.kunnskapssenteret.no. Her vil blant annet finnes innlegg fra Sverige, Danmark og Nederland, som hver på sin måte belyser vellykkede tilnærm-inger til arbeid med pasientsikkerhet. Betydningen av ledelsesforankring, tverrfaglig lagarbeid og at dette er kontinuerlige prosesser ble poengtert både innen utdanning, trening på arbeidsplassen, utvikling av kvalitetsindikatorer osv.
Alt i alt var dette et lærerikt og tankevekkende arrangement som inspirerer til videre og målrettet innsats innen feltet.
(Publisert i NFT nr. 11/2010 side 24–25.)