Effektiv ­produksjon med robotkollega

— Bestillingene blir manuelt lagt inn av farmasøytene på produksjonsrommet og sendt inn her til oss på laben, forteller Torhild Sandboe Sauro, og sjekker ut bestillingen fra dataskjermen. 

Apotekteknikeren gjør klar infusjonsposer som skal fôres inn i den 1,4 tonn tunge maskinen bak henne. Etter å ha dobbeltsjekket at alt er klargjort til produksjon, lukker Sauro luken der hun for få sekunder siden satt inn infusjonsposen.

Kort tid etter begynner en hvit og metallfarget robotarm å bevege seg rundt inne i kammeret på apotekteknikerens venstre side. Fullt automatisert fyller armen riktig mengde cytostatika fra diverse hetteglass inn i de riktige infusjonsposene som har blitt lagt inn i maskinen. Omtrent to minutter etter at prosessen startet opp, kan Sauro hente ut ferdig fylte infusjonsposer med cytostatika. Apotekteknikeren fester på riktig etikett på posen før den sendes videre til farmasøyt for kontroll. Posene sendes deretter til kreftpasienter som er avhengig av disse medisinene i hverdagen. Nye bestillinger kommer inn, og apotekteknikeren setter i gang med nye poser.

Robothjelp

Sauro og de andre ansatte ved Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet på Montebello sin nye arbeidskollega er cytostatikaroboten Apoteca Chemo, med lokalt tilnavn Monte Bella, som er den første i Norge av sitt slag. Når NFT besøker sykehusapoteket midt i den travle julestria, har roboten vært i full bruk siden man startet opp med pasient­produksjon i mars.

NFT møter fagsjef for tilvirkning i ­Sykehusapotekene HF, farmasøyt Liv Hatlelid, og avdelingsleder på avdeling for tilvirkning på Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet, farmasøyt Lise Raanes Rødøy, til en prat om den nye medhjelperen. De to damene har hatt mye å gjøre med maskinen siden tankene om en mer automatisert cytosta­tika­produksjon begynte å spinne hos Sykehusapotekene HF.

— Det er mange år siden Sykehus­apotekene HF begynte å se på automatisert produksjon. Man begynte med et prosjekt ­tilbake i 2007, og man endte den gangen opp med å ikke gå inn for å starte opp med det. Det var litt for tidlig i forhold til de ­tilbudene som forelå, og erfaring fra andre som hadde begynt med det var at robotene den gangen ikke produserte så mange ­enheter, forteller Hatlelid.

Ifølge henne bunnet ønsket i automatiseringen av cytostatikaproduksjonen i Helse Sør-Østs prognose, som konkluderte med at det ville bli rundt 30 prosent økning av krefttilfeller, og at det ville bli et behov for å produsere mer cytostatika. Robotisering var en av flere delprosjekter man den gangen jobbet med.

— Det har uansett hele tiden vært klart at dette er noe vi ønsker å gå inn i. Det gikk noen år uten at vi jobbet noe aktivt med det. Men da Radiumhospitalet fikk tilgang til nye lokaler med den store produksjonen som er her på dette apoteket, så var det en god anledning til å begynne å se nærmere på robotisering igjen, forteller hun.

Kostbar investering

Våren 2014 begynte Sykehusapotekene HF og Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet å jobbe aktivt med saken igjen, og det ble gjennomført møter med ulike leverandører for å danne seg en bakgrunn. Anbuds­prosessen ble satt i gang høsten 2014, og det siste tilbudet kom inn lille julaften samme år. I februar samme år ble kontrakten med det italienske firmaet Loccioni skrevet under. En maskin med en produksjonskapasitet som Monte Bella er ikke gratis.

— Selve maskinen er ikke fryktelig dyr, men det er et stort prosjekt med testing av nytt utstyr, arbeid med kravspesifikasjon og implementering av denne. Vi ser likevel at investeringen over tid er regningssvarende sammenliknet med manuell produksjon. I tillegg kommer fordeler knyttet til pasient­sikkerhet og avlastning for personalet, forklarer Hatlelid.

De nye lokalene Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet flyttet inn i den gangen, var allerede oppført, og de involverte i ­prosjektet visste allerede da at de kom til å få en reell utfordring i fanget: Det var ­nemlig ikke bare å flytte den 1,4 tonn tunge roboten inn i heisen og få den inn i de nye ­tilvirkningslokalene. En alternativ løsning måtte på plass.

— I utgangspunktet var dette bygget laget som et kontorbygg og planlagt for det. Heiser og adkomster var altfor små til at vi kunne få fraktet inn roboten på den måten. Da måtte vi finne en løsning for å få roboten inn gjennom ytterfasaden. Vi måtte fjerne vinduene og vi fikk løftet opp maskinen til 7. etasje med en kran. Vi måtte leie inn en egen aktør for å bistå oss med dette, opplyser avdelingsleder Rødøy. 

— Vi prøvde å presse leverandøren til å plukke robotdelene fra hverandre og sette de sammen igjen for å få den inn i lokalet, men det var ikke mulig, da selve skroget var støpt i ett stykke. Da måtte også all mulig testing bli gjennomført på nytt. Men det gikk bra, og dørene var brede nok til at vi klarte å få roboten på plass, legger Hatlelid til. 

Da maskinen først var kommet på plass, gjenstod kanskje den aller største oppgaven, nemlig å lære opp de ansatte i å benytte seg av en robot i den daglige cytostatikaproduksjonen. Ifølge Rødøy begynte dette arbeidet allerede så smått før maskinen var på plass. 

— På Rikshospitalet i København har de en tilsvarende maskin, så vi var der og hadde litt opplæring i forkant. Den direkte treningen i forhold til betjening av maskinen ble besørget av leverandør da maskinen var koblet opp og testet. Maskinen ble koblet til i september 2015, og vi hadde deretter en lang periode med testing, både mikrobiologisk og alt som måtte til på roboten og den manuelle produksjonen. Dette foregikk til langt uti november 2015. Den var ferdig testet i midten av desember.

Før produksjon av cytostatika til pasienter kunne startes opp med roboten, ville Statens legemiddelverk ha tilsyn med nyvinningen.

— De var veldig åpne og positive. De var her i tre dager i slutten av januar 2016, og det var noen småting som måtte på plass før vi kunne begynne å produsere til pasienter. Det handlet blant annet om utforming av etiketter, som kommer ferdige fra leverandøren i utgangspunktet. Der hadde de en del punkter som de ønsket forbedring på. Legemiddelverket vendte også tilbake i juni der de i et møte fikk presentert data fra de første månedene med drift. Dette inkluderte blant annet resultater fra miljøkontroller i roboten

Fra starten av ble det plukket ut to såkalte «superbrukere» fra apotekteknikerne som skulle ha litt mer ansvar enn de andre, og senere stå for videre opplæring og oppfølging av de andre. De skal selv ha fått god opplæring fra den italienske leverandøren Loccioni, som var på sykehusapoteket i totalt tre uker og drev opplæring. 

Vil utnytte potensialet

Ifølge Rødøy har man det siste året jobbet målbevisst for å nyttiggjøre seg av robotens fulle potensial.

— Utfordringen for å få til mer produksjon på roboten etter hvert ble å få lagt inn og testet nok stoffer til at vi kunne kjøre maskinen kontinuerlig. Vi har brukt mye av tiden dette året på å kjøre slike tester på ulike stoffer. Vi begynte med å kjøre noen få flytende cytostatika, og pøste på med flere og flere etter hvert. Så jeg er ganske sikker på at alle stoff som det er mulig å kjøre i robot, nå er testet og lagt inn.

Målet har hele tiden vært at roboten skal kunne produsere sammenhengende over så lang tid som mulig, og fra produksjon for pasienter begynte i mars 2016, satte sykehusapoteket delmål som skulle nås.

— Vi hadde satt et mål om 30 prosent av produksjonen i midten av juni, noe vi klarte fint. Så skulle vi nå 45 prosent 1. oktober, og det klarte vi også. Vi hadde satt oss et mål på 60 prosent av produksjonen ved årsslutt, men nå ligger vi på mellom 45 og 55 prosent per i dag.

— Hva er årsaken til det?

— Det er en begrensning som vi fant ut av i ettertid, og det er at vi ikke kan kjøre infusjonsposer fra to leverandører samtidig i roboten i dag. Det var tatt i betraktning at vi kunne gjøre det. Men literposene til ­Fresenius Kabi, som vi benytter oss av i dag, er for lange og kan ikke kjøres i robot. Så leverandøren er nødt til å utvikle et nytt system der vi kan kjøre de små posene fra Fresenius Kabi parallelt med litersposer fra Baxter, som passer inn i roboten. Men det får vi ikke implementert før ut mot høsten 2017. Derfor kommer vi ikke helt opp på 60 prosent i 2016, men vi utnytter roboten fullt ut hele arbeidsdagen, og vi kjører oppløsing av tørrstoff den resterende tiden vi ikke har produksjoner å kjøre, forteller Rødøy. 

Bedrer pasientsikkerheten

Farmasøyten bekrefter at en slik produk­sjonsrobot fører til sikrere cytostatika-
produksjoner.

— Roboten gjør en visuell kontroll av ­etiketten, samt høyde og vekt på alle ­hetteglass som går inn i maskinen, og den veier alle hetteglass og infusjonsposer både før og etter produksjon. Alle slike data kommer ut på en sluttrapport. Den viser også eventuell feilprosent på produksjon, og ut ifra den kan farmasøytene vurdere om produksjonen skal godkjennes eller ikke. Ved manuell produksjon er det også alltids en sjanse for at apotekteknikerne kan stikke seg på kanyler, og den sjansen blir borte med produksjon i robot. 

En annen årsak til at man ennå ikke får utnyttet roboten til det fulle, er at man fortsatt må taste inn manuelt alle bestillinger som skal kjøres gjennom den.

— Det er fordi vi ikke har integrasjon med bestillingssystemet opp mot ­roboten per i dag, ettersom sykehuset er i en ­overgangsperiode med å gå over til nytt bestillings­system. Derfor vil vi ikke og kan vi ikke bruke mange hundre tusen ­kroner på å få lagt inn det gamle bestillings­systemet inn i roboten. Men når det nye ­bestillingssystemet blir koblet opp mot ­roboten, vil vi ikke trenge noen mellom­stasjon for ­mottakelse av ­bestillingsinformasjon, og det vil bedre pasientsikkerheten betraktelig, sier avdelingslederen. 

Når målet om at 60 prosent av produksjonen skal gjennomføres i roboten er nådd, kan man sette seg nye mål. Det ligger ­nemlig mer potensial i roboten. 

— Vi har også mulighet til å se på endrede arbeidstider og å kjøre maskinen til lenger ut på ettermiddagen. Per i dag avslutter vi produksjonen klokken halv fem, men vi kan absolutt kjøre lenger og få flere produksjoner med roboten, sier Rødøy.

— Målet er at man skal kunne la ­roboten gå 100 prosent av tiden, og jo bedre man lærer roboten å kjenne og jo mer man lærer om hva som fungerer bra å produsere i roboten og ikke, desto mer effektivt blir det. Så den prosentvise delen av dagen roboten kjører har økt jo mer medarbeiderne våre har jobbet med den, fastslår Hatlelid.

Nylig returnerte to av apotekteknikerne (én «superbruker» og én som er opplært til å kjøre roboten) og én farmasøyt fra studietur i Italia, der de gjennom besøk på fabrikk og testlab og besøk på italienske sykehus fikk nyttig læring.

— De har fått med seg mange tips for å kjøre roboten mer effektivt. Dette er testet ut litt allerede, og det har fungert bra. Vi har grafer der vi ser hvor mye «blått hav» vi kan ha i løpet av en dag. Hvis stripen er helt blå, så har det ikke vært noen pauser på roboten i det hele tatt. Og de stripene har blitt jevnt blåere etter at de ansatte kom tilbake fra Italia, understreker Rødøy. 

Klarer ikke all produksjon

Med ny teknologi som skal implementeres vil det naturlig nok oppstå problemstillinger som må løses. Noen enkeltstoffer har blant annet skapt vanskeligheter inne i roboten.

— Noen leverandører har propper på ­hetteglassene som gjør at det lett løsner gummibiter som kommer inn i infusjons­posene. I slike tilfeller har vi valgt å ta noen av disse stoffene ut av roboten, da det ikke har fungert optimalt. Utover det har det jo vært en utfordring å lære seg hvordan man får til en best mulig arbeidsflyt ­mellom manuell- og robotproduksjon i løpet av arbeidsdagen. Vi må hele tiden optimalisere produksjonen, for vi leverer cytostatika til mange pasienter her på Radiumhospitalet, men også på Rikshospitalet og til et privatsykehus. Mange kunder bestiller ofte samtidig, og roboten kan ikke ta alle hastebestillinger som kommer inn. Så vi er nødt til å sjonglere oppdragene mellom robot og manuell produksjon, sier Rødøy.

En annen begrensning per dags dato er at roboten ikke kan produsere ferdigfylte sprøyter.

— Den kan produsere sprøyter, men bare levere ut med kanyler på, og vi må levere de ut med en «cap» på sprøyten og ikke med spisse kanyler på. Roboten kan heller ikke produsere stoffer som blir levert i ampuller. Mange av de posene vi produserer her skal tilsettes elektrolytter som bare kommer i ampuller, så disse kan heller ikke kjøres i roboten. Dette gjelder også for der det skal tilsettes flere ulike cellegifter eller der det skal blandes cellegift og elektrolytter. Men det skal komme en ny oppgradering mot slutten av neste år som vil fikse disse begrensningene.

I og med at roboten nå produserer cirka 50 prosent av cytostatikaene på Sykehusapoteket Oslo, Radiumhospitalet har man klart å ta unna den store økningen i produksjoner og være leveringsdyktige.

— Før vi flyttet inn i nye lokaler og fikk roboten, lå vi på omtrent 24 000–25 000 enheter i året, og i år kommer vi opp på cirka 31 000 enheter. Det er absolutt en god økning. Uten roboten hadde vi ikke klart å være leveringsdyktige innen ønskede leveringstider til sykehuset, bekrefter Rødøy. 

Kan skaffe flere roboter

For Sykehusapotekene HF er den foreløpige planen kun at roboten skal utnyttes fullt ut der den står i dag. Men ved ­avtaleinngåelse skrev helseforetaket under på en opsjon for kjøp av to tilsvarende roboter. 

— Ved mange sykehusapotek begynner man jo å merke en grense for hva man klarer å produsere innenfor de lokalene man har. Men i første omgang er fokuset fullt ut her på Radiumhospitalet. Når det er sagt, er det viktig for oss at vi blir et foregangsforetak for denne typen arbeid. Det har også vært representanter fra andre sykehus­apotek og sett på roboten, og fra andre land som ønsker å innføre robotisering i produksjonen. Senest hadde vi representanter fra Nederland her.

Rødøy kan nevne flere punkter som gjør cytostatikaroboten til et kjær­komment ­tilskudd til tilvirkningsavdelingen på Radium­-
hospitalet. 

— Det går selvfølgelig på økt pasientsikkerhet. Samtidig er det spennende og lærerikt for de ansatte med slike nye utfordringer og mer variasjon i hverdagen, ettersom de kan variere mellom ­manuell- og robotproduksjon. Det går også på arbeids­belastningen. Noe av det viktigste er ­allikevel at vi ikke hadde klart å levere den økte oppdragsmengden uten at vi hadde hatt roboten.

(Publisert i NFT nr. 1/2017 side 16-20)