Legene og farmasøytene samarbeider om å KUPPe opioidepidemien 

Kommuneoverlege i Hammerfest kommune, Aud Marie Tandberg, har hatt KUPP-besøk av ­farmasøytene og legene fra RELIS og klinisk farmakologi flere ganger, nå senest i høst i ­forbindelse med opioidkampanjen, og hun synes det er et flott tilbud.

— Det er kjærkomment. De tar opp gode og aktuelle tema som har vært utfordrende. Og en enklere vei til kunnskap får man ikke.

Hun understreker at hun selv ikke har vært i en KUPP-samtale, men hun koordinerer samtaler for de i underkant av 20 legene i kommunen, og de fleste har vært med på alle rundene. 

— De ønsker det velkommen, og de etterlyser det når det nærmer seg ny runde, smiler hun. 

Les også: Reduserte bruken av NSAIDs – vil gjøre det samme med opioider

Skal optimalisere forskrivning

RELIS (regionale legemiddelinformasjons­sen­tre) og de klinisk farmakologiske enhetene ved univer­­sitets­sykehusene driver kunnskapsbaserte opp­daterings­visitter (KUPP). Spesielt opplærte leger og farmasøyter (såkalte kliniske fasilitatorer) besøker fastlegene én til én på legens kontor i arbeidstiden og har en 20 minutters dialog om de viktigste punktene innen et gitt terapiområde basert på fersk forskning og oppdatert kunnskap. KUPP bruker ekspertise fra spesialisthelsetjenesten og allmennlegene for å ­utarbeide kampanjene som er basert på ny nasjonal og internasjonal forskning.

— Mye av kunnskapen har så klart legene allerede, men KUPP handler ikke bare om å servere kunnskap. Det skal gi legene refleksjon over egen atferd og få dem til å tenke annerledes på neste pasient med samme problemstillingen, sier leder i RELIS Nord-Norge, Trude Giverhaug.  

Farmasøyt i RELIS og koordinator for KUPP i nord, Terje Nilsen, legger til at målet med KUPP er å bidra til optimalisering av forskrivning gjennom oppdatering av et fagfelt, men påpeker at det ikke er jobben deres å reise ut bare for å si at legene forskriver feil og fortelle dem hva de skal gjøre. 

— Vi skal ikke oppfattes som vi om at vi driver med policing, sier han og får støtte av Giverhaug.

— Vi er ikke ute verken som tilsyn eller med pekefinger, men vi har tro på at vi har noe å bidra med som den enkelte selv må velge om hun eller han vil justere sin praksis etter, poengterer hun.

Les også: KUPP vekket amerikansk oppmerksomhet

Treffer mange leger

Giverhaug og Nilsen er to av sju kliniske fasilitatorer i Nord-Norge som reiser rundt og KUPPer, som de kaller det. Når de møter NFT i de felles lokalene til RELIS og legene på Klinisk farmakologi ved ­Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø, har de med seg KUPP-kollega og avdelingsoverlege Lena Aronsen ved Klinisk farmakologi.

Tidligere har de reist rundt og oppdatert leger om NSAIDs, antibiotika og diabetes type 2. Fra høsten 2019 og frem til sommeren 2020 reiser de rundt og snakker om opioider med kampanjen Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke­-maligne smerter. 

— Vi hadde mål om å besøke 200 før jul, og det har vi passert, så nå er målet 300 før sommeren, sier Nilsen fornøyd.

Nord-Norge har ikke mer enn i overkant av 500 fastleger, men de er godt spredd, og det innebærer en del reising for KUPP-erne fra Tromsø. Desto viktigere føler de jobben deres er. Fast­leger rundt i landet har det som kjent travelt og har begrenset tid til å sette seg inn i all ny forskning. Ute i distriktene er det i tillegg enda mer krevende å komme seg på kurs eller ha et fagmiljø hvor legene kan oppdatere kunnskapen sin. 

— Mitt inntrykk er at jo lengre ut i periferien vi har vært, jo mer takknemlig er folk for at vi kommer, sier Aronsen. 

Det bekrefter kommuneoverlegen i Hammerfest. Hun understreker at de, med 20 leger, har et miljø hvor de kan diskutere temaer og oppdatere ­hverandre. Dessuten er Finnmark legeforening flink til å gjennomføre store kurs jevnlig. 

— Men å dra på kurs krever litt mer fravær fra praksis. En må reise langt og være lenge borte, sier Tandberg.
 

Gode resultater

Gode tilbakemeldinger får KUPP-erne alle steder de reiser, både i byene og distriktene. 

 — Vi føler vi blir utrolig godt mottatt, sier ­Giverhaug og legger til med et smil at kom­munen som ble valgt ut som kontrollgruppe og ikke fikk besøk, da de skulle studere effekten av ­diabeteskampanjen, ble litt skuffet.

De har også gjennomført spørreundersøkelser om KUPP. 

— Der har vi veldig bra skår. Fastleger som har vært med på det her, opplever det generelt som veldig nyttig, konstanterer Aronsen.

Effekten av KUPP ser også ut til å være god. En studie gjennomført i etterkant av runden med informasjon om NSAIDs viste at forskrivningen av diklofenak gikk ned i samsvar med ett av hovedmålene for kampanjen (se NFT nr. 3/2019). Det virker også som antibiotikabruken gikk ned i etterkant av den runden, men da var det samtidig mye annen oppmerksomhet rundt antibiotika.

— Så vi tør ikke ta hele æren for det, sier Giverhaug.

Fra studien av runden med diabetes har de ikke resultater å legge frem ennå. 
 

Viktig med én til én

Siden KUPP er populært og begynner å få gode resultater å vise til, håper de at myndighetene ser grunn til å finansiere det videre. De har en opp­skaleringsplan og mål om å gjennomføre to til tre kampanjer i året. 

Det har blitt påpekt at opplegget kunne vært gjort billigere hvis de hadde tatt med flere leger om gangen, men Nilsen tror mye av effekten vil forsvinne hvis de lager det som tradisjonelle kurs. 

— Hele poenget, og det vi mener er det unike med KUPP, er jo nettopp det pedagogiske i å gjøre møtet én til én. Da kan du stille de spørsmålene du måtte ha, og møtet blir ikke dominert av en ­presumptivt sterk figur. Vi har tro på at det å komme i en én til én-relasjon kan skape et annet fokus. Det blir mer målrettet og personlig.

Tandberg ser at det ville vært billigere å kurse alle legene i Hammerfest samtidig.

— Men det blir liksom ikke det samme, sier hun og gir Nilsen hundre prosent støtte. 

Spesielt mener hun én til én gir god mulighet for de minst oppdaterte som kanskje er redde for å spørre i plenum.

— At det er individuelt, er avgjørende. Nå slipper alle til, så det synes jeg er veldig fint, sier hun.

— Den er veldig god den modellen der.

Relasjonene de bygger til legene med å reise ut til alle, mener RELIS også er avgjørende, men de ser på muligheten for å kunne gjøre noen av møtene med Skype på sikt. 

De mener også opplegget er samfunns­økonomisk lønnsomt. Deres egne regnestykker viser at prisen for å sende leger langt på kurs fort tar igjen kostnadene til KUPP. De viser i tillegg til en undersøkelse fra Australia som konkluderte med at én dollar investert i den australske ­versjonen av KUPP ga ni dollar spart i ­medisinutgifter og ­sykehusinnleggelser. At flere amerikanske ­forsikringsselskaper har krav om at leger skal ­gjennomføre et liknende opplegg, mener de ­dessuten er talende for den økonomiske effekten.

Les også: 

Opioider hjelper lite mot langvarige smerter

Den fjerde runden med KUPP, som RELIS er i full gang med nå, handler om opioider. 

— Litt av bakgrunnen for at temaet kom opp nå er at det var mange som ønsket seg noe om ­smertebehandling. Også kom jo den opioid­epidemien som pågår i USA, og det har blitt litt slik at politikerne har fattet interesse for denne ­problematikken, sier Giverhaug. 

Tanken bak KUPP er at de også skal komme med ny kunnskap, og Aronsen viser til at det er blitt gjennomført en stor metaanalyse om opioider nylig. 

— Den viser at det er veldig dårlig dokumentert effekt av opioider ved langvarig ikke-malign smerte, opplyser hun. 

— Det betyr at vi skal bevisstgjøre om hvor begrenset effekt opioider egentlig har på langvarig smerte. Du kan ikke bare bruke den i behandling. Du må bruke noe mer, føyer Nilsen til.

I tillegg er det viktig å bevisstgjøre legene om forskjellen på akutt og langvarig smerte. 

 — Nå er det nesten slik at leger har blitt redde for å gi opioider ved akutt smerte, og det er jo ­heller ikke bra. Det vil vi absolutt ikke. De som trenger, og har effekt av, smertestillende skal absolutt ha det. Kunsten er å identifisere de få som kan ha effekt av opioider ved langvarige smerter, mener Aronsen.
 

Kan Norge få en opioidepidemi?

Giverhaug forklarer om befolkningsunder­søkelsen i Trøndelag (HUNT) som viser at feil bruk av ­opioider er et problem også i Norge.

— Der var det en tredjedel av deltakerne som rapporterte at de hadde langvarige smerter. Omtrent 15 prosent av disse brukte opioider, men paradokset er at bortimot tre fjerdedeler av dem som var langvarige brukere av opioider på denne indikasjonen fortsatt har sterke smerter. Disse pasientene er særlig utsatt for doseøkning, bivirkninger og avhengighet om opioidbruken ­fortsetter og trenger en annen tilnærming til selve smertebehandlingen. 

Ute på besøkene har de fått bekreftet at ­opioider kan være en utfordring i Norge også, selv om det ikke er i nærheten av situasjonen i USA. 

Les også: Informasjons-KUPP

Lager råd og verktøy til legene 

Noen av de konkrete problemene legene ­forteller om er at pasienter de tar over fra sykehus, i noen tilfeller har fått forskrevet opioider, men at ­smertene etter hvert går fra å være akutte til å bli ­langvarige. For de legene har KUPP laget ­forslag til hvordan de kan gå frem for å trappe ned bruken. 

Legene opplever også pasienter med smerter som er desperate etter lindring og ikke vil godta et nei. 

— Det som ofte er litt vanskelig, er at noe ­smertelindring kan komme i innledningen, men at den er av kort varighet og ikke vedvarer. Da kommer kanskje behovet for økning av dose, og med det kommer også utfordringene, sier Nilsen. 

— Vi prøver å gi legene både verktøy og ­faglige argument til å forklare pasienten at opioider ikke nødvendigvis er den beste behandling for den aktuelle typen smerte. Da er det viktig å ha en konkret plan for hvordan behandlingen skal følges opp, legger Giverhaug til. 

— Ikke minst er det viktig å avklare forventning hos pasienten. Smertefrihet er sjelden oppnåelig med opioider alene, slår Nilsen fast.

Les også: Vil sikre et nasjonalt KUPP

(Publisert i NFT nr. 2/2020 side 12–14.)