Forsvarlig forskrivning

Gunnar Raknes skriver i en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening nr 1/08at det er anslått at 21 prosent av alle forskrivninger i allmennpraksis i USA skjer utenfor indikasjon, hvorav tre firedeler ved tilstander der effekten er utilstrekkelig dokumentert. 

For enkelte antiepileptika, psykiatriske medikamenter og antiastmatika skjer over halvparten av forskrivningene utenfor godkjent indikasjon. Omfanget i Norge er ikke kartlagt, men Raknes tror det er omfattende også her. 

Han understreker at følgende forutsetninger må være oppfylt for forsvarlig forskrivning utenfor godkjent indikasjon: 

1. at det ikke finnes andre godkjente alternativer
2. at det finnes alternativer, men nytte/risiko av medikamentet forskrevet utenfor godkjent indikasjon vurderes som klart bedre
3. at det foreligger vitenskapelig dokumentasjon på effekter og 
4. at pasienten er informert om at indikasjonen ikke er godkjent, helst med skriftlig samtykke.

Tekst: Sidsel Skotland

Mette Sollihagen Hauge

— Systematikken i og hensikten med godkjenningsordningene for legemidler bør inn i legenes utdanning. Da ville de få mer respekt for dette og være mer restriktive med forskrivning utenfor indikasjon, tror avdelingsleder og cand.pharm. Mette Sollihagen Hauge ved Avdeling for videre- og etterutdanning (VETT) ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo (UiO). Ved siden av jobben i VETT underviser Sollihagen Hauge i utvikling av nye legemidler ved mastergradsstudiet i farmasi ved UiO.

Svært gjennomregulert

I Tidsskrift for Den norske legeforening nr 2/08 hadde direktør Pål Christian Roland i Legemiddelindustriforeningen (LMI) et innlegg hvor han tar opp legers forskrivning av legemidler utenfor indikasjon. Han mener at systematisk bruk av slike legemidler, der det finnes vitenskapelig dokumenterte alternativer på markedet, svekker ordningen med offentlig godkjenning av legemidler. Han mener videre at slik bruk kan utgjøre en trussel for folkehelsen.

— Er dette et rabiat industrivernutspill, eller har Roland rett? Har slik bruk av legemidler så store konsekvenser?

— Dette er på ingen måte noe rabiat industrivernutspill. Jeg vil kunne si det samme, sier Sollihagen Hauge til Farmatid.no. Nylig kom hun ut med boka «Legemidler og juss», sammen med jurist Per Thomas Thomassen.

— Legemiddelområdet er gjennomregulert. Legemidlene er de eneste innsatsfaktorene i helsefeltet som må være forhåndsgodkjent av myndighetene. De er vurdert etter helt fastlagte kriterier for å ta vare på pasientene og dermed folkehelsen, forteller hun.
Verken leger eller farmasøyter vet noe særlig om hva som skal til for å få godkjent et legemiddel. Dette er nå i ferd med å bli inkludert i farmasøytutdanningen.

— Hvorfor forskriver leger medisin utenfor godkjent bruksområde når det finnes dokumenterte alternativer?
— Legene er individualister. De vil gjøre som de selv oppfatter som klinisk best, og de vet som sagt lite om bakgrunnen for forhåndsgodkjenning av legemidler. Legene er svært løsningsorientert og må ofte bare hoppe i det. Deres yrkesrolle tilsier at de må ta en beslutning og gjøre valg der og da.
Sollihagen Hauge tror også at dette har mye med økonomi å gjøre – særlig ved sykehusene hvor det i stor grad handler om å spare på ressursene.
Men dette er en dårlig valgt salderingpost i forhold til de konsekvensene slik sparing kan ha på folkehelsen hvis det er bare økonomi som ligger bak valgene, mener hun.

Farlig eksperiment

— Det kan for eksempel hende et legemiddel er søkt godkjent for indikasjonsutvidelse eller for endring til nettopp den indikasjonen legene vil skrive den ut for, men at søknaden ikke har blitt godkjent. Det vet ikke legene, og avslaget har en årsak. Legemidlet kan ha en sikkerhetsprofil ved akkurat denne ene indikasjonen som er grunnen til at den ikke er godkjent av legemiddelmyndighetene. Det kan bli et farlig eksperiment med folkehelsen dersom leger systematisk forskriver dette medikamentet over tid.

Sollihagen Hauge vet at slike opplysninger vil bli publisert for nye legemidler. Hun er mer bekymret for tidligere godkjente medikamenter. Hvorfor disse ikke er godkjent for nye indikasjoner vil detikke komme til å finnes noen offentlig tilgjengelig dokumentasjon om.

Når et legemiddel skal godkjennes er de viktigste faktorene avveiningen mellom nytte og risiko som skal avspeiles i indikasjonene for legemiddelet. Jo større nytten er – for eksempel en virksom kreftmedisin – desto større risiko kan tolereres for medikamentet i godkjenningsprosessen.
Når det gjelder nye indikasjoner er det temmelig strengt: Et legemiddel er kun godkjent på den indikasjonene det er søkt om godkjenning for. Bruk på andre sykdommer eller pasientgrupper kan derfor verken produsentene eller legemiddelmyndighetene godta, da slik bruk kan innebære stor risiko, og det er krav om forhåndsgodkjenning.

Vanskelig balansegang

Men Mette Sollihagen Hauge understreker at det er vanskelig å være kliniker, og at det er viktig å balansere dette:
— Ofte må legene improvisere, ofte må de behandle akutt. Og det er ikke alltid det foreligger dokumenterte legemidler for den bestemte indikasjonen eller pasientgruppen.
Hun understreker, som Pål Christian Roland, at det er når det faktisk finnes et legemiddel godkjent for den bestemte indikasjonen at det er uetisk å bruke et annet middel. For det er en grunn til at det er dette middelet som skal brukes og ikke et annet.

Hun synes det er beklagelig at preparatomtalen, den såkalte «Summary of Product Characteristic», ikke er bedre kjent.
— Preparatomtalen er en sammenslåing av alle de vitenskaplige resultatene som legemiddelmyndighetene har vurdert for at et legemiddel skal kunne godkjennes. Denne uttrykker myndighetenes vurdering av nytte/risiko-forholdet ved bruk av et legemiddel ved en godkjent indikasjon og er derfor et svært viktig verktøy. Denne er dessverre lite kjent blant både leger og farmasøyter, sier Mette Sollihagen Hauge.