13. juni varslet Helsedirektoratet om en kritisk feil hvor legemiddeldosering ble endret fra sjeldnere enn daglig til daglig når legemidlene ble hentet inn fra Reseptformidleren til pasientjournaler og kurvesystemer. Feilen gjaldt i underkant av 2000 aktive resepter i Reseptformidleren. Det berørte flere legemidler, deriblant – og kanskje mest skummelt – metotrexat. 

Feilen har vært i systemet siden 2021, og den har sluppet forbi mange helsepersonell i alle kategorier. Til slutt måtte det en farmasøyt til for å stoppe det. 

— Farmasøyter er gjerne generelt over gjennomsnittet opptatt av kvalitetsarbeid på systemnivå på legemiddelområdet, sier farmasøyt ved Sykehusapoteket i Trondheim, Anne-Marie Vingdal Tessem, som oppdaget og varslet om feilen. 

LES OGSÅ: Legen synes det brukes skremmende mye legemidler i sykehjem

Feilen er rettet, men alle må bidra med opprydding

Vingdal Tessem gjorde legemiddelsamstemming i Helseplattformen og oppdaget at systemet endret doseringen for en Alendronat fra "1 gang ukentlig" til "1 gang daglig". Hun mistenkte at feilen lå hos Helseplattformen og meldte feilen dit. 

Feilen lå ikke i Helseplattformen, og feilen ble derfor meldt videre til Norsk helsenett. Det utløste advarsler fra Helsedirektoratet og en stor jobb for å spore opp og rette feilene. 

Feilen er ifølge Helsedirektoratet rettet opp og det har ikke dukket opp nye tilfeller, men direktør for divisjon digital transformasjon, Lucie Aunan, opplyser nå at det jobbes fremdeles med å rydde opp i følgefeilene og få reseptene ut av systemet. Helsedirektoratet og Norsk helsenett har gjennom hele sommeren jobbet med å informere virksomheter og rekvirenter med berørte resepter, men det gjenstår fremdeles noen. Det jobbes også videre med å få på plass en løsning som unngår at feilen kan videreføres fra Kjernejournal.

— Det er viktig at virksomheter og rekvirenter har fokus på dette og bidrar med å rydde i sine berørte resepter. Det understrekes at de berørte reseptene må håndteres selv om de kan se riktig ut. Feilen ligger i den tekniske strukturen, sier hun.

Over gjennomsnittet aktiv på feilmeldingsfronten

— Fagdirektør og lege i Helsedirektoratet, Jacob Holter Grundt, anslår i Kommunal Rapport at feilen varte så lenge fordi mange helsepersonell, også farmasøyter, har sett at det er feil, men de har endret det uten å varsle. Hvorfor bestemte du deg for å varsle i stedet for å bare rette på den ene resepten du jobbet med?

— Vi kliniske farmasøyter driver aktivt med feilmeldinger på legemiddelområdet i Helseplattformen, som er viktig del av forbedringsarbeid generelt, og kanskje særlig med et nytt datasystem. Som superbruker ved oppstarten av Helseplattformen har jeg vært over gjennomsnittet aktiv på feilmeldingsfronten, forklarer Vingdal Tessem.

— Hva tror du er grunnen til at mange bare retter opp den de jobber med uten å varsle?

— Det kan være mange grunner til det, kanskje avhengig av hvor man har opplevd det. Det kan være at man ikke vet til hvem eller hvordan man skal melde feil, men kanskje fremfor alt tidspress. Det er fort å tenke at det ikke er så farlig, for som oftest er det jo heldigvis ikke snakk om systemfeil på en så overordnet måte.  

Skuffet over farmasøytene i apotek

Det viste seg etter hvert også at feilen kom helt ut i apotekene og førte til at det ble levert ut tre resepter fra apotek med feil tekst på pakningen. Vingdal Tessem tilstår at hun er skuffet over at feilen faktisk passerte farmasøytkontroll i apotek.

— Jeg syns det er bekymringsverdig at så mye som tre tilfeller har sluppet gjennom farmasøytkontroll ute i apotekene. Dette er av typen feil som helt klart burde ha vært stoppet i farmasøytkontroll, sier hun.

11 av 14 feil i apotek ble stoppet i farmasøytkontrollen. Hun erkjenner at feil kan skje, men at her er det nesten uakseptabelt med en eneste feil. Nå håper hun dette er en problematikk Apotekforeningen og apotekkjedene tar tak i for å være sikker på at det ikke skjer igjen. 

— Jeg skal ikke spekulere i hvorvidt dette skyldes manglende kompetanse, tidspress og/eller annet at slike feil kan passere, men det håper jeg at noen andre gjør, for dette er absolutt ikke god reklame for farmasøyter og apotek.