PERSPEKTIV: Katastrofetanker, automatiske tanker og andre tanker om medisiner og medisinering

Vi har lest og hørt nærmest til det kjedsommelige at opp mot 50 prosent av legemidler brukt ved kroniske sykdommer brukes feil (Brown et al., 2016; Haynes et al., 2002). Årsaken til feilbruken er multifaktoriell. Farmasøyter bruker mye tid på å forsøke å forbedre, forebygge og rette opp feilbruken gjennom ulike innfallsvinkler og tiltak. Det forskes på etterlevelse, på klinisk kommunikasjon, på pasientspesifikke biologiske faktorer og mye mer.

Farmasøyter bruker blant annet tid på å legge til rette for god bruk av medisiner gjennom samtaler med pasientene. Disse samtalene kan ha stor betydning for pasientens mulighet for å følge opp anbefalt behandling og for mestring av sykdom. I det følgende vil jeg beskrive bruk av teknikker fra kognitiv atferdsterapi, som ut fra min erfaring kan være nyttige verktøy i samtale med pasienten for å oppnå riktigere legemiddelbruk.

Utforskning av pasientens sykdomsforståelse
Først tar vi turen innom sykdomsforståelse. Hvordan pasientens sykdomsforståelse er, vil kunne påvirke hvordan behandlingen virker, og vil kunne fortelle noe om hvilke faktorer som påvirker hvordan pasienten mestrer livet med sykdom og behandling. Det vil derfor være et godt sted å starte med å få innsikt i pasientens sykdomsforståelse. Spørsmålet er hvilke forestillinger har pasienten om sin egen sykdom og om mulighetene for behandling. Sykdomsforståelsen preges i høy grad av hvilke følelser som er forbundet med sykdommen, for eksempel angst, sorg, bitterhet og skamfølelse.

Sykdomsforståelsen er subjektiv i sitt vesen, og krever at du må spørre pasienten: «Hva innebærer denne sykdommen for deg? Hva tenker du om behandling, for eksempel bruk av legemidler?» I denne utforskningen kan du som farmasøyt ha nytte av teknikker fra kognitiv atferdsterapi.

Den biopsykososiale forståelsen og diamanten
I kognitiv terapi legges den biopsykososiale sykdomsforståelsen eller -modellen til grunn. Den biopsykososiale sykdomsmodellen gir innsikt i hvilke biologiske, psykologiske og sosiale faktorer som bidrar til utvikling og opprettholdelse av sykdom. Denne tilnærmingen til forståelse og behandling av sykdom erkjenner kompleksiteten og påvirkningen av ulike faktorer som går utover det rent biologiske.

Kognitiv terapi, også kjent som kognitiv adferdsterapi, handler om å se sammenhengen mellom kropp, tanker, følelser og handlinger. Gjennom kognitiv terapi får pasienten innsikt i denne sammenhengen. Følelser er vanskelige å kontrollere, da de oppstår naturlig i situasjonen. Men følelser er en del av samspillet mellom kropp, tanker og handlinger. Ved å endre tankemåter og tankemønstre kan vi endre adferd, følelser og kroppslige opplevelser, som for eksempel trykkfornemmelse i brystet. Tilsvarende kan endring i adferd påvirke hva vi tenker, føler og opplever i kroppen.

Det er denne innbyrdes sammenhengen mellom kropp, tanke, følelse og handling modellen Den kognitive diamanten hjelper oss med å forstå. Modellen består av en diamantform hvor de fire aspektene – adferd, tanker, følelser og kroppslige fornemmelser – er plassert på hver sin side (se figur 1). Bruken av diamantformen i modellen er visuelt representativ for balansen mellom disse fire hovedaspektene. En diamant er en symmetrisk form der hver side er like viktig og støtter opp om de andre sidene. På samme måte er alle de fire aspektene i kognitiv terapi viktige og gjensidig avhengige av hverandre. Følelser, tanker, adferd og kroppslige opplevelser har en gjensidig virkning og påvirkning på hverandre. Hvordan du tenker på og om smertene dine vil kunne påvirke opplevelsen av smertene, hvilke følelser de fremkaller og hvilken adferd du har.

Et eksempel er en situasjon der pasienten skal ta et legemiddel eller bli vaksinert, men vegrer seg. I samtale med pasienten forsøker man å avdekke hvilke tanker og følelser som dukker opp i situasjonen, som pasienten der og da kanskje ikke er seg bevisst, men som likevel har stor påvirkningskraft på hva pasienten velger å gjøre.

Som mennesker har vi en tendens til å tro på tankene våre og anse dem som sannheter, spesielt hvis de oppstår hyppig. En grunnleggende forståelse i kognitiv terapi er derimot at en tanke bare er en tanke og ikke en sannhet. Noe blir ikke sant bare fordi du tenker det. For eksempel er det ikke riktig at du er dum bare fordi du tenker at du er det.

I det følgende vil det beskrives hvordan bruk av teknikker fra kognitiv adferdsterapi kan være nyttige verktøy for farmasøyter i samtale med pasienter og kunder. Farmasøyter kan bruke teknikker fra kognitiv adferdsterapi til å hjelpe pasienter som sliter med etterlevelse av behandling og til å adressere følelsesmessige, tankemessige og adferdsmessige faktorer som påvirker medisinbruken.

Negative automatiske tanker
En pasient kan for eksempel være under innflytelse av automatiske tanker som dukker opp i hodet av seg selv, de såkalte raske tankene. Automatiske tanker er tanker som spontant dukker opp i hodet. Det kan også være mentale forestillingsbilder og assosiasjoner som utløses i en bestemt situasjon. Automatiske tanker er en del av vår indre dialog, dialogen vi fører med oss selv. I kognitiv terapi tenker vi at det er fortolkningen av situasjonen – ofte uttrykt ved automatiske tanker – og ikke situasjonen i seg selv som påvirker våre følelser, adferd og fysiologiske reaksjoner. Ofte er de automatiske tankene kortvarige, ureflekterte og vanskelige å huske fordi vi ikke er dem bevisst. De bare dukker opp og flyter raskt gjennom hodet vårt. Mange legger mer merke til følelsen som frykt, fortvilelse eller irritasjon, som følger med en automatisk tanke, enn selve den automatiske tanken. Når pasienten sammen med terapeuten blir bevisst sine automatiske tanker, for så å teste ut validiteten av dem, går det opp for mange at de tankene de nærmest tok for gitt som en selvinnlysende sannhet, slett ikke holder vann.

Som farmasøyt kan du spille en viktig rolle i å hjelpe pasienter med å avdekke og identifisere automatiske tanker. Et eksempel på en automatisk tanke kan være: «Alle medisiner er skumle og forgifter kroppen min», eller «Jeg er svak dersom jeg er nødt til å ta medisiner». En slik tanke kan utløse spesifikke reaksjoner både på det følelsesmessige og adferdsmessige plan. For eksempel kan pasienten oppleve engstelse (følelse) og redusere inntaket av foreskrevne medisiner (adferd).

Det finnes kognitive teknikker som kan brukes for å avdekke automatiske tanker. En effektiv teknikk er å stille spørsmålet: «Hva gikk det gjennom hodet ditt da du var i den spesifikke situasjonen?» Det er viktig å merke seg formuleringen: «Hva går det / gikk det gjennom hodet ditt ...» som en god måte å spørre på for å få fatt i pasientens raske tanker.

Du kan for eksempel spørre: «Hva går det gjennom hodet ditt når du ser disse medisinene?» eller «Hva gikk det gjennom hodet ditt da legen anbefalte deg å begynne på disse medisinene?»

Neste skritt er å utfordre og justere de negative automatiske tankene. En måte å justere tankene på er å etterspørre bevis og utforske om det finnes alternative måter å tenke på. «Har du noen bevis på at tankene dine stemmer?», eller «Hva bygger du denne tanken på?»

Du kan for eksempel spørre: «Hva er beviset på at ALLE medisiner er skumle og forgifter kroppen din?» eller «På hvilken måte tenker du at du er svak fordi du har nytte av medisiner?» Du kan sammen med pasienten teste ut validiteten av tankene og forsøke å finne alternative tankemåter. Du kan for eksempel spørre: «Er disse tankene rimelig? Kan det tenkes på andre måter?» For å virkelig bøye og tøye tankene enda et hakk kan spørsmål som «Hva ville du sagt til en venn som skulle starte med slike medisiner?» være nyttig. Noen ganger er det som kjent lettere å gi gode råd til en venn enn til seg selv.

Du kan også utfordre tankene ved å etterspørre konsekvenser: «Hva er følgene for deg av å tenke slik du gjør?» Og endelig kan du etterspørre nytteverdien, for eksempel av stadig tilbakevendende bekymringstanker om negative effekter av medisinbruk: «Hvilken nytte har du av å tenke på denne måten?»

Tankefeller
Hvis man ser på forestillingens validitet sammen med pasienten, altså hvor holdbar forestillingen om at «alle medisiner er skumle og forgifter kroppen» er, vil man kunne oppdage at pasienten har gått i en tankefelle, og har foretatt en overgeneralisering.

Tankefellene oppstår som et resultat av hvordan hjernen vår behandler informasjon og tar mentale snarveier for å håndtere kompleksitet og usikkerhet. Tankefeller er altså kognitive snarveier eller forvrengninger; altså spesifikke eller karakteristiske måter å tolke oss selv, andre mennesker og vår omverden på, som kan gi uheldige konsekvenser i form av rigiditet og unyanserte konklusjoner og væremåter.

Alle mennesker går i tankefeller fra tid til annen i større eller mindre grad, ut fra hvordan man har det i øyeblikket. Vi blir ikke helt kvitt tankefellene våre, men vi kan bli oppmerksomme på dem og lære pasientene å oppdage dem og stille spørsmål til dem.

Det finnes mange slags tankefeller. Nedenfor følger noen utvalgte eksempler:

Overgeneralisering

• Man trekker negative konklusjoner ut fra én enkel hendelse i stedet for å ta all sin erfaring med i vurderingen.

For eksempel hvis pasienten fikk én bivirkning av en medisin hun brukte for ti år siden, kan pasienten på bakgrunn av denne spesifikke hendelsen trekke den generelle konklusjonen «alle medisiner er skumle og forgifter kroppen min». Når pasienten ser ting ut fra sitt nye perspektiv gjennom terapi, vil pasienten oppdage at slett ikke alle medisiner er skumle, og på den måten kan pasienten oppnå en mer rasjonell og hensiktsmessig adferd og mer fleksibel tankegang. Den mentale rigiditeten blir byttet ut med en større mental fleksibilitet.

Katastrofetanker

• Katastrofetenkning er en mental snarvei eller tankefeil der man har en tendens til å fokusere på og overdrive potensielle negative utfall eller katastrofale konsekvenser av en situasjon.

Personer som har katastrofetenkning kan ha en tendens til å tenke i «hva hvis»-scenarioer, der de forestiller seg de verste mulige utfallene av en situasjon og overvurderer sannsynligheten for at de skal inntreffe, samtidig som mer realistiske og positive muligheter overses og ignoreres.

Det er en form for verstefallstenkning som i forskning er blitt forbundet med svekket mestring av sykdom, stressreaksjoner og angstplager, og forverring av smerter og andre kroppslige plager. Mer realistiske og positive muligheter overses og ignoreres, noe som medfører svekket evne til tilpasning og problemløsning.

Katastrofetenkning kan ha flere negative konsekvenser. Det kan føre til overdreven stress, bekymring og angst, og det kan også påvirke ens evne til å ta rasjonelle og balanserte valg for eksempel med tanke på legemiddelbehandling. Katastrofetenkning kan bidra til å opprettholde angstlidelser som generalisert angstlidelse eller panikklidelse.

For å håndtere katastrofetenkning er det nyttig å være bevisst på denne tankefellen og forsøke å utfordre og endre de negative og overdrevne tankemønstrene. Dette kan eksempelvis gjøres ved å spørre om bevisene som støtter katastrofetanken er sterke og pålitelige, og om det finnes alternative og mer realistiske tolkninger av situasjonen.

Man kan også teste ut hvor mye pasienten tror på katastrofetankene. Farmasøyten kan for eksempel spørre pasienten som har katastrofetanker knyttet til bivirkninger: «Hvor mye på en skala fra 0 til 100 tror du på at du vil oppleve en slik bivirkning?» Hvis pasienten svarer 90 prosent, kan du følge opp med: «Jeg forstår at du tror sterkt på dette, men likefullt ikke 100 prosent. Hva er det som gjør at du ikke er fullt overbevist? Finnes det alternative perspektiver?»

Emosjonell resonnering

• Når man mener at noe er sant bare fordi man føler det. Det kan være berettiget, fordi følelser ofte er gode veivisere, men de kan gi rom for tankefeller dersom man overser alternative tolkninger, fornuftige argumenter og konkrete fakta som avkrefter overbevisningen.
   

Alt eller intet – svart-hvitt-tenkning

• Nå man vurdere situasjoner, hendelser, en selv, andre mennesker i enten/eller-kategorier.

Man bruker ikke en gradert skala i vurderinger. For eksempel kan en pasient tenke: Enten vil jeg vite alt om alle bivirkninger eller ingenting. Eller, enten blir jeg helt frisk av å ta medisiner eller så får jeg alvorlige bivirkninger.

Negativt mentalt filter

• En ensidig fokusering på det som er negativt og mindre bra ved en selv, andre mennesker eller en situasjon. En gjennomgående tendens til å tolke situasjoner, handlinger og hendelser på negative måter og i negative termer.
   

Imperativer (må – skal – burde)

• Svært rigide og strenge personlige regler for egen eller andres oppførsel og væremåte.
   

Dikotom tenkning

• Man ordner omverden i motsetningspar (hat-elsk, fiasko-perfekt, snill-slem, frisk-syk, hun-han).
   

Bekreftelsesbias

• Dette innebærer å søke, tolke eller huske informasjon på en måte som bekrefter ens eksisterende tro eller oppfatning, samtidig som man ignorerer eller avviser informasjon som motsier ens synspunkt. En pasient som er skeptisk til bruk av legemidler, vil lettere kunne legge merke til og huske eksempler på historier som er i tråd med en slik holdning.
   

Bruk av sokratiske spørsmål
Sterke mentale forestillingsbilder kan eksempelvis hindre pasienten i å ta legemidlene som forskrevet. En pasient ser for seg at hun får diaré som bivirkning av medisinen. Det mentale (skrekk)bildet hun ser for sitt indre øye, er at hun brått må på toalettet når hun er på handletur. Hun sitter på et offentlig toalett med magesmerter, diaré som renner og renner utover gulvet, vond lukt og en lang, lang kø utenfor toalettdøren. Ved å få fatt i dette indre mentale forestillingsbildet til pasienten, kan farmasøyten ved hjelp av kognitive teknikker hjelpe pasienten til å endre bildet og dermed få et mer hensiktsmessig mentalt bilde og endret forhold til medisinene sine.

Ved angst for legemidler kan bruk av sokratiske spørsmål, en sentral teknikk i kognitiv adferdsterapi, være nyttig (Frøyland og Berge, 2022). Gjennom gode spørsmål kan du åpne opp for refleksjon og muligheter for alternativer. Du kan spørre om pasienten har tidligere negative erfaringer med medisinbruk og utforske om disse opplevelsene eller andre negative opplevelser spiller en rolle for pasientens holdninger til medisiner. Så kan du spørre om eventuelle forskjeller i situasjonen og legemidlet da versus nå.

Angstfylte tanker omkring bruk av legemidler kan ta form av kvernetanker, som påtrengende og gjentakende grubling eller bekymring. Her kan pasienten ha nytte av tips om mentale strategier for å gi disse tankene mindre oppmerksomhet. Innenfor kognitiv adferdsterapi har man en rekke slike metoder som pasienten kan trene på.

Ved angst for å ta medisiner er det dessuten nyttig med systematisk eksponeringstrening. Også her kan prinsipper fra kognitiv adferdsterapi være til hjelp. Du kan åpne opp for eksponeringstrening som en form for erfaringslæring, gjennom følgende spørsmål: «Hva frykter du kan skje?» og «Hva er den beste måten å få testet denne forventningen på?» For noen pasienter kan det være til stor hjelp å få oppfølging av deg som farmasøyt under oppstarten av medikamentell behandling og den eksponeringstreningen og forventningsutforskningen som det innebærer.

Ved hjelp av teknikker fra kognitiv adferdsterapi kan du hjelpe pasienter som sliter med katastrofetanker for eksempel ved oppstart eller avslutning av medikamentell behandling, bekymringstanker, farmakofobier eller sprøyteskrekk knyttet til medisinbruk og vaksinering.

Kognitiv adferdsterapi kan hjelpe pasienter med å identifisere og utfordre negative tanker og oppfatninger om medisiner og sykdommen, samt å utvikle coping-strategier for å forbedre evnene til å følge med på medisinene. Resultater fra studiene viser at kognitiv adferdsterapi kan ha en positiv effekt på medisinetterlevelse og forbedre kliniske utfall hos pasienter med kroniske tilstander.

Farmasøyter kan bruke kognitive terapiteknikker for å hjelpe pasienter med kroniske tilstander som for eksempel hypertensjon, diabetes, smerter, utmattelse, angst og depresjon til å forbedre etterlevelse av medisinbehandlingen. Farmasøyter kan ved hjelp av sokratiske spørsmål og gode rådgivningsferdigheter hjelpe pasienter med å identifisere og utfordre negative tanker og overbevisninger som kan hindre pasienten i å ta medisinen som foreskrevet eller til å trappe ned og avslutte en behandling. En trenet farmasøyt kan hjelpe pasienten enten det dreier seg om automatiske tanker, tankefeller, mentale bilder, farmakofobi, helseangst, uhensiktsmessige leveregler, kjerneantakelser eller noe annet som skaper trøbbel for pasienten som legemiddelbruker. Ved å utforske og reflektere rundt pasientens forståelse av sin sykdom og av legemidler som et hjelpemiddel i behandlingen, kan du styrke pasientens mulighet til å håndtere sykdom og plager på best mulig måte.

Er du interessert i å lære mer om teknikker fra kognitiv adferdsterapi? I 2024 arrangeres et eget kurs for farmasøyter. Kontakt undertegnede på hilde.froyland@diakonsyk.no.
 

Referanser

Brown MT, Bussell J, Dutta S et al. Medication Adherence: Truth and Consequences. Am J Med Sci 2016; 35: 387–99.

Haynes RB, McDonald H, Garg AX et al. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev 2002; nr. 2: CD 000011.

Frøyland H, Berge T. Farmakofobi – når frykten for å ta medisiner svekker helsen. Tidsskrift for Kognitiv Terapi 22. desember 2022. https://tidsskrift.kognitiv.no/farmakofobi-nar-frykten-for-a-ta-medisiner-svekker-helsen/

 

(Publisert i NFT nr. 6/2023 s. 36-39.)