Etikkrådet ble tidligere i år kontaktet av leder i Norges Farmaceutiske Forening, Urd Andestad, som ønsket å møte rådet til etikkdebatt. Vi hadde et møte hvor vi lyttet og diskuterte. Nå ønsker vi i Etikkrådet å fortsette diskusjonen i NFT.

Urd, først: Fortell – hva var det du ønsket å snakke med Etikkrådet om?

­— Jeg har tenkt på dette med tillit, som jo er et av de etiske prinsippene, og hvordan vi som farmasøyter opprettholder tilliten andre har til oss.

— Det er viktig for alt helsepersonell, men kanskje ekstra viktig for farmasøyter, fordi de aller fleste av oss er ansatt hos kommersielle aktører. Det må ikke være tvil om at rådene vi gir ikke er knyttet til salg, men til fag, og det gjelder både for legemiddelbrukere og for annet helsepersonell vi samarbeider med.

Helsepersonelloven, som også farmasøyter er bundet av, sier at vi skal levere helsetjenester av god kvalitet og ha tillit i befolkningen. ­Forsvarlighetskravet stiller krav til helse­personells utførelse av arbeidet: «Dette skal være faglig forsvarlig og helsepersonellet skal gi omsorgsfull hjelp». Men tillit er vel også viktig for andre bransjer, for eksempel for helsekostbransjen. Det er altså ikke bare farmasøyter som tenker at tillit er viktig. Tenker du at tillit i seg selv er viktig?

­— Ja, tillit i seg selv er viktig. Hvis pasientene ikke stoler på oss, så vil de neppe følge våre faglige anbefalinger. Helsepersonelloven er tydelig på at det ikke kun dreier seg om tillit til den enkelte helsearbeider, som for eksempel én enkelt farmasøyt, men om tillit til farmasøytprofesjonen som farmasøyten representerer, og om tillit til helsepersonell og helsevesenet generelt. Som profesjonelle faglige aktører i helsevesenet har vi et stort ansvar. Et av lovens virkemidler for å ivareta tilliten, er meldeplikt. Da kan uheldig adferd avdekkes, og vi kan forbedre oss slik at vi unngår uheldige hendelser. Helsepersonelloven § 17 sier at «Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet». Det holder altså ikke alltid å melde det i internkontrollsystemet.

— Det kan være at det faktisk har skjedd feil, det kan være individuelle forhold ved et helsepersonell som utgjør en fare, eller det kan være organiseringen av virksomheten eller arbeidsforholdene som er problemet. Jeg tenker at ­helsepersonell står nærmest å melde om uheldige forhold og avvik som kan påvirke pasient­sikkerheten. Hvis ikke vi sier ifra, hvem skal da gjøre det, og hvordan kan arbeidsgivere, Legemiddelverket eller Helsetilsynet oppdage og gripe fatt i uheldige forhold?

Farmasøyter har mange lover som regulerer profesjonen. Jeg blir nysgjerrig på hvorfor du, som leder av Farmaceutene, henvender deg til Etikkrådet og ikke til jurister om problem­stillingen knyttet til faglig forsvarlighet? ­Handler ikke dette om juss i bunn og grunn?

­— Farmasøytfaget og det farmasøytfaglige skjønn er kjernen her. Jussen trekker noen grenser som setter rammene for tilsynsmyndighetenes virke, eksempelvis mellom forsvarlig og uforsvarlig. Det at noe er forsvarlig, betyr ikke at det er optimalt. Vi bør alltid strekke oss etter å gi optimal helsehjelp, men handlings­rommet fra optimal ­helsehjelp til grensen ­mellom forsvarlig og uforsvarlig er stort. Innenfor dette handlingsrommet handler det om faglig forsvarlighet og etiske betraktninger.

­— Som helsepersonell har vi et etisk ansvar ikke bare for å gi, men også bidra til forsvarlige helsetjenester. Dette må vi være bevist, og derfor var Etikkrådet et naturlig kontaktpunkt.

Vi farmasøyter er jo fra før opptatt ­av prose­dyrer og avvikssystemer. Er dette en diskusjon vi egentlig trenger?

­— La meg bruke apotek som eksempel siden det er mange farmasøyter som jobber der: Alle bekymringsmeldinger om ­apotekdrift skal gå til Statens legemiddelverk. Legemiddelverket forteller at de mellom 30 og 40 årlige bekymringsmeldingene knyttet til farmasøyter og apotek, nesten utelukkende skriver seg fra pasienter og fra leger. Betyr dette at vi farmasøyter «aldri» observerer forhold hos kollegaer og arbeidssted som potensielt kan medføre skade på ­pasienten? Er ikke det litt merkelig, med nesten 4000 farmasøyter i jobb i Norge? Dette står i ­motsetning til for eksempel leger som ­melder bekymring for andre leger.

— Og det er jo heller ikke bare forhold ved enkeltpersoner som bør lede til bekymringsmelding, det kan også være forhold på arbeidsplassen som går utover pasientsikkerheten. Et eksempel kan være tynn bemanning i apotek. Hvor mange resepter én farmasøyt kan ekspedere på faglig ­forsvarlig vis i løpet av en gitt tid vil avhenge av flere faktorer, men dersom farmasøyten i lengre perioder ikke får prioritert å gå på ­toalettet i løpet av arbeidsdagen, og ­heller ikke får tatt en ordentlig pause, må det ses etter ­grensen for faglig forsvarlig ­organisering. Med de merkelig lave tallene på bekymrings­meldinger knyttet til farmasøyter og ­apotekdrift lurer jeg på om vi har for høy terskel for å melde, eller om vi håndterer dette på feil måte? Jeg sitter ikke på fasiten, men tenkte at dette er en diskusjon som er verdt å ta.

Du ønsker altså å sparke samtalen om faglig forsvarlighet i gang. Hvordan ­tenker du; er det ikke rom for faglig uenighet blant farmasøyter? Selv om du er faglig uenig i din kollegas råd eller håndtering av en sak, trenger du vel ikke å gå til det skritt å melde vedkommende til Helse­tilsynet for faglig uforsvarlighet i tjenesten?

— I farmasøytiske yrker er det også ofte rom for skjønn, og da kan man ­vurdere samme situasjon ulikt og trekke ulike ­konklusjoner. Det behøver ikke å bety at den ene håndteringen medfører fare for skade på pasienten. Så lenge det ikke er fare for pasienten, trenger man ikke melde noe.

— Vi må imidlertid opererer etter det etiske prinsippet som handler om faglig integritet. For å ha faglig integritet er det viktig å være faglig oppdatert og ha tid og mulighet til å reflektere rundt egen og arbeidsstedets praksis.

— Det er heller ikke alltid det dreier seg om farmasøytfaglige feil, det kan også være strukturelle svakheter som medfører fare for pasientenes sikkerhet. Jeg nevnte dårlig farmasøyt­bemanning, men det kan også være andre ­forhold ved kolleger og annet helse­personell, som for eksempel kommunikasjonsferdigheter.

Du sier at farmasøyter ikke melder hverandre eller arbeidsplass for farlig uforsvarlighet i yrkesutøvelsen, og du ønsker å løfte den diskusjonen. Er du ikke redd for at dette kan oppmuntrer til en ­angiver- og fryktkultur? Det er jo ikke særlig hyggelig at en kollega melder en annen til Helsetilsynet. Og det sitter vel også veldig langt inne hos den enkelte å faktisk melde en annen farmasøytkollega for faglig uforsvarlighet i tjenesten?

— Jeg vil heller si det kan føre til en kultur der man lærer av feil og arbeider sammen for kontinuerlig forbedring. Slik kan vi ­ivareta vårt primære ansvar, nemlig pasienten. ­Pasienten skal ha sikker helsehjelp. Kanskje man kan sammenlikne det med bilkjøring: Vil du sette deg i bilen med en som ikke kan kjøre? Vil du kjøre i en bil med bremser du vet kan svikte? Vil du ikke at andre skal holde deg tilbake fra å kjøre hvis du ikke er i stand til å kjøre?

— Det kan nok være vanskelig å melde, men pasientens sikkerhet skal komme først.

— Så er det selvsagt mange ­nyanser og et stort spenn. Dersom en kollega gir et råd eller gjør noe jeg stusser over, ville jeg først og fremst diskutert det med ­vedkommende. Antakeligvis er det noe jeg ikke vet, eller jeg hørte bare deler av rådet eller ­konklusjonen. En slik undrende tilnærming kan gi en ­mulighet til å ha en god diskusjon som begge lærer av.

Å melde andre farmasøyter kan i verste fall medføre at de mister autorisasjonen sin. Det er ikke akkurat noe å ta lett på?

— Jeg skjønner at det ikke er lett å skulle melde om mistanke om uforsvarlighet. Det er så lett å se for seg de store konsekvensene for den som eventuelt mister autorisasjonen, og å føle på et ønske om å beskytte seg selv fra en vanskelig situasjon, men jeg mener det blir for unnlatende. Fokus må være gevinsten for de pasientene man beskytter fra potensiell skade, lidelse og i ytterste ­konsekvens død.

— Når det dreier seg om tap av ­autorisasjon, så har jeg lest en del av sakene fra Helsetilsynet om meldte alvorlige ­hendelser knyttet til ­farmasøyter. ­Foruten saker om underslag og rusmisbruk, har Helsetilsynet i de fleste tilfellene ­konkludert med systemsvikt. Det vil si at ­Helsetilsynet har vurdert at feilen ikke ­skyldes farmasøyten, men dårlige prosedyrer eller andre ­strukturelle forhold. Da er det ikke den enkelte farmasøyt som må ta støyten, men virksomheten/­arbeidsgiver. Sagt på en annen måte, hvis man opplever at faglighet må vike for kommersielle hensyn, kan det være hjelp til selvhjelp å gjøre tilsynsmyndighetene oppmerksom på det.

— Nå ble det veldig mye snakk om å melde. Det er viktig å melde. Samtidig må vi huske at her som overalt ellers er det ­forebygging som gjelder. Det gjelder å ­forebygge situasjoner som kan skade ­pasienten ­gjennom å holde seg faglig ­oppdatert og sørge for gode strukturer som ­støtter ­helsepersonell og tar vare på ­pasienten: Still åpne og undrende spørsmål, og få opp ­faglige ­diskusjoner på arbeids­plassen, og i regionene. Reflekter over egen ­praksis; spør andre hva de ville gjort i en situasjon du syns var ­vanskelig. Og bruk avviks­systemene ­dersom det skjer eller kunne skjedd feil. Avviks­systemene er til for å fange opp systemfeil, slik at man lærer av feil og kan endre organisering og rutiner.

— Dersom vi opptrer faglig forsvarlig, underbygger det tilliten i ­befolkningen og viser at farmasøyter tar ansvar både for enkeltindividet, for fellesskapet, for farmasøyt­faget og for farmasøytprofesjonen. Respekt for ­individet er jo nettopp også et av de etiske ­prinsippene for farmasøyter. Mitt håp er at mange flere ­farmasøyter vil engasjere seg i denne debatten om faglig ­forsvarlighet, bruk av skjønn og plikten til å melde ved faglig uforsvarlighet i yrkesutøvelsen.

Hvorfor ikke lage et seminar om disse temaene, Urd?

— Det var en god idé! Jeg håper at vi kan ønske velkommen til seminar om faglig ­forsvarlighet arrangert av Norges Farma­ceutiske Forening og Etikkrådet for ­farmasøyter i 2022. Følg med på nettsidene våre!

(Publisert i NFT nr. 7/2021 side 36-38.)