Foretrukne smertestillende legemidler til ammende

BUDSKAP

• Paracetamol i anbefalte doser er trygt for diebarnet, og førstevalg ved behov for smertebehandling til ammende.
• Ved behov for NSAIDs regnes ibuprofen som trygt for diebarnet og bør som regel være førstevalg til ammende innen denne legemiddelgruppen.
• Enkeltdoser med opioider anses som trygt til ammende, men gjentatt dosering kan gi CNS-depresjon hos diebarnet.
   

​Kvinner som ammer kan som alle andre ha behov for smertestillende legemidler. Etter keisersnitt eller ved større rifter etter vaginal forløsning vil de fleste ha behov for smertelindring i en kortere periode, og ammende kvinner kan også få hodepine, tannverk og andre smertetilstander som trenger behandling. Legemidler går i større eller mindre grad over i morsmelk, og sikkerhet for barnet må også tas med i vurderingen av nytte og risiko ved behandling av ammende.
Denne artikkelen gir en kortfattet oversikt over hvilke smertestillende lege­midler som bør foretrekkes og hvilke som bør ­unngås hos ammende. Som ved all annen ­legemiddelbruk til ammende må det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle. Et prematurt eller sykt barn vil være mer sårbart for en utilsiktet legemiddeleffekt enn et friskt barn født til termin, et nyfødt barn er mer sårbart enn et eldre barn og et barn som fullammes vil få i seg mer legemiddel enn et barn som også får morsmelk­­er­statning eller spiser mat i tillegg. Det meste av informasjonen vi har om effekten på barnet ved mors bruk av smertestillende legemidler baserer seg på enkeltdose- eller korttidsstudier samt ­farmakokinetiske og ­farmakodynamiske overveielser. Kunnskapen om effekten av langtidsbruk av smerte­stillende legemidler ved amming er begrenset (1–3).

Paracetamol

Paracetamol er førstevalget ved behov for smertestillende hos ammende. Paracetamol har kort halveringstid, og mengden barnet vil få i seg gjennom melken er mye mindre enn doser som vanligvis gis til spedbarn. Bivirkninger hos diebarn synes å være svært sjeldne. Optimal dosering av paracetamol kan redusere mors behov for tillegg av andre smertestillende midler (4, 5). 

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemider (NSAIDs)

Effekt av NSAIDs

Generelt er NSAIDs utelukkende sympto­matisk behandling som virker godt ved akutte smertetilstander med en inflammatorisk komponent, men har beskjeden effekt ved kroniske lidelser som artrose. Det er ingen klinisk relevante forskjeller i ­analge­tisk og antiinflammatorisk effekt ­mellom ulike NSAIDs, og det er ingen grunn til å anta at et NSAID har bedre effekt enn et annet. Alle NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2, men i noe varierende grad. Ved all NSAID-behandling bør laveste effektive dose i kortest mulig tid etterstrebes, uavhengig av om en ammer eller ikke (6). 

Bivirkninger av NSAIDs

COX-1-hemming gir gastrointestinale bivirkninger og COX-2-hemming gir ­kardiovaskulære bivirkninger. Bivirknings­risikoen for NSAIDs gjelder trolig allerede fra første tablett, slik at korte kurer ikke nødvendigvis gir noen risiko­reduksjon for disponerte pasienter. Det er kun naproksen som ­tilsynelatende ikke gir økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner. Lavdose ibuprofen har bedre kardio­vaskulær ­risikoprofil enn ­diklofenak. Naproksen gir størst risiko for gastrointestinale ­bivirkninger. Gastro­intestinale bivirkninger kan i mange tilfeller reduseres ved tillegg av en ­protonpumpehemmer, men det er ­vanskeligere å beskytte seg mot den ­kardiovaskulære risikoen. De selektive COX-2-hemmerne bør unngås på grunn av at de gir økt risiko for kardiovaskulære ­komplikasjoner. I denne sammenheng er det grunn til å minne om at diklofenak i praksis er like COX-2-selektivt som celekoksib (6).

Relevant famakokinetikk (7–11):

Ibuprofen
Ibuprofen passerer over i morsmelk og den relative dosen diebarnet eksponeres for er estimert til <1%. Ibuprofen har kort ­halveringstid på omtrent to timer.

Diklofenak
Diklofenak passerer over i morsmelk og den relative dosen diebarnet eksponeres for er estimert til å være svært lav. Diklofenak har kort halveringstid på litt over en time.

Naproksen
Naproksen passerer over i morsmelk og den relative dosen diebarnet eksponeres for er estimert til 3–4%. Naproksen har lang ­halveringstid på omtrent 10–18 timer.

Ingen av de vanligste NSAIDs synes å ­overføres til morsmelk i mengder som gir farmakologiske effekter hos det ­brysternærte barnet ved bruk av høye enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholds­behandling. Ved valget ­mellom NSAIDs er kort plasmahalveringstid og lav ­toksisitet av størst betydning. Ifølge Norsk ­legemiddelhåndbok for helsepersonell bør ibuprofen og diklofenak være førstevalg blant NSAIDs (10), og ifølge lege­foreningen bør ­ibuprofen foretrekkes (4). Generelt er det av noen ­vurdert at også ­ketoprofen (og basert på dette ­deksketoprofen), samt ­piroksikam og ­meloksikam ­trolig er ­kompatible med amming, men at ­data­grunnlaget er svært sparsomt og at disse ikke er førstevalg blant NSAIDs (7–11). Ketoprofen har en halveringstid på omtrent to timer, mens oksikamene har lange halveringstider på over 20 timer (8, 10). Ibuprofen er førstevalget ved behov for et NSAID til ammende. Ibuprofen gir svært lave legemiddelnivåer i mors­melken, har kort halveringstid og brukes hos ­spedbarn i mye høyere doser enn de som skilles ut i morsmelk. Diklofenak bør trolig være andrevalg (4, 5).

Topikale NSAIDs

Topikal behandling ser ut til å gi tilsvarende effekt og mindre risiko for gastrointestinale bivirkninger ved overfladiske bløtdels­skader, og er derfor et godt alternativ i disse tilfellene. Ved topikal behandling er det lite av legemidlet som tas opp i den systemiske sirkulasjonen, i størrelsesorden 5–10% ­sammenliknet med peroral dosering, og det er derfor grunn til å tro at ­overgangen i morsmelk er svært liten (1, 12).

Opioider

Enkeltdoser, til dels korttidsbehandling med opioider, anses generelt også som ­forenelig med amming, men langvarig bruk bør i utgangspunktet ikke forekomme da det er sett eksempler på alvorlig ­påvirkning av diebarn, inkludert dødsfall. For de fleste kvinner som ammer friske barn født til ­termin er det vurdert at enkeltdoser i noen få dager mens kvinnen er innlagt på ­sykehus sannsynligvis er trygt, uavhengig av hvilket opioid som velges. Dette ettersom mengden brystmelk barnet inntar er liten og risikoen for akkumulering på grunn av barnets reduserte evne til å ­metabolisere og eliminere legemidlet blir liten på grunn av den korte behandlings­tiden. I de ­tilfeller hvor det er sett ­bivirkninger hos ­barnet har disse kommet etter noen dagers behandling. Nøye monitorering av ­barnet for ­opioidbivirkninger som økt trøtthet, ­respirasjonsdepresjon, redusert appetitt og andre tegn på CNS-depresjon er ­nødvendig ved all opioidbehandling av mor som ammer (4, 13, 14). 
Ved bruk av kodein, tramadol og ­oksykodon er det viktig å være klar over at disse legemidlene omdannes til mer potente metabolitter via CYP2D6. Kvinner som er ultraraske omsettere via CYP2D6 vil få betydelig økte nivåer av de mer potente metabolittene i blod og dermed også i brystmelk. Risikoen for toksiske effekter hos barnet vil være betydelig forhøyet (2). Det er rapportert om ett tilfelle hvor et da 13 dager gammelt spedbarn døde etter at moren hadde brukt normale doser kodein. Moren var såkalt ultrarask omsetter av kodein og fikk derfor høy konsentrasjon av morfin og hadde selv uttalte bivirkninger av behandlingen (15).

Konklusjon

Ved behov for smertestillende til ammende kvinner er paracetamol førstevalg. Om det er behov for ytterligere smerte­lindring bør en fortsette å bruke paracetamol som «grunnbehandling». I tilfeller hvor ­ytterligere smertelindring er nødvendig kan NSAIDs gis til ammende, men ved all NSAID-behandling bør laveste effektive dose i kortest mulig tid etterstrebes.  
Naproksen bør vanligvis være ­førstevalg blant NSAIDs, men på grunn av sin lange halveringstid og følgelig risiko for økt ­eksponering/akkumulasjon gjelder dette ikke for ammende. Ibuprofen bør være ­førstevalg til ammende på grunn av lav ­passasje over i morsmelk, og mindre risiko for ­kardiovaskulære bivirkninger for mor i lave doser enn for diklofenak. Diklofenak bør unngås på grunn av den ­kardio­vaskulære risikoprofilen for mor, men trolig foretrekkes fremfor naproksen på grunn av lav passasje over i morsmelk og betydelig kortere halveringstid. 
Enkeltdoser, til dels få dagers ­behandling med opioider anses også som ­forenelig med amming, men langvarig bruk bør ikke ­forekomme. Nøye monitorering av barnet for opioidbivirkninger som økt ­t­røtthet, respirasjonsdepresjon, redusert appetitt eller andre tegn på CNS-depresjon er nødvendig ved all opioidbehandling av mor som ammer.

Referanser

1. Nordeng H, Havnen GC et al. Legemiddelbruk ved amming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1089–93.
2. Spigset O, Hägg S. Analgesics and breast-­feeding safety considerations. Paediatr Drugs 2000; 2: 223–38.
3. Bar-Oz B, Bulkowstein M et al. Use of ­antibiotic and analgesic drugs during ­lactation. Drug Saf 2003; 26: 925–35.
4. Den norske legeforening. Retningslinjer for smertelindring. 2009. www.legeforeningen.no
5. RELIS database 2013; spm.nr. 3189, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)  
6. Roland PDH. NSAIDs: «Det er fali' det!». Utposten 2015; 44: 52–3. 
7. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2015; 10th ed.: 395–7, 682–4, 955–8. 
8. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 655–7. 
9. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 318–9, 562–3, 784–5. 
10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amming og legemidler. www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 11. desember 2015). 
11. U.S. National Library of Medicine. Lactmed. ­Toxnet Toxicology Data Network. http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm (Søk: 9. juni 2016).
12. Slørdal L, Spigset O. NSAID-preparater til utvortes bruk – virker de, og bør de brukes? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1380–1.
13. Svensk database 2015; spm.nr. 200, LUPP. (www.relis.no) 
14. Spigset O. Cytokrom P-450-systemet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 3296–8. 
15. Hendrickson RG, McKeown NJ. Is maternal opioid use hazardous to breast-fed infants? Clin Toxicol (Phila) 2012; 50: 1–14.
     

Tabell 1. Fordeler og ulemper for smertestillende legemidler ved amming.

​
(Publisert i NFT nr. 7-8/2016 side 26–27.)