Apotekavanse og trinnpris under lupen

Det er bare noe av det Legemiddelverket har kommet frem til i en ­rapport der legemiddelmyndigheten har gjennomgått trinnprisordningen og apotek­avansen på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Se faktarammer på side 22 og 23 for hva oppdraget konkret gikk ut på.

Evalueringen er gjort med bakgrunn i innspill fra flere av bransjeforeningene, inkludert Legemiddelindustrien (LMI), ­Apotekforeningen, Legemiddelgrossistforeningen og Norsk Industriforening for generiske legemidler (NIGeL), samt Apotekergruppen. 

Legemiddelverket understreker innledningsvis i rapporten at de i evalueringen ikke har sammenliknet avanse- og pris­nivået i andre land på noe systematisk måte. Dette begrunnes med at arbeidet ville vært for ressurskrevende.

Omsetning og pris

I tiårsperioden 2005–2015 steg apotekenes årlige omsetning gjennomsnittlig med 3,6 prosent. Mellom 2005 og 2015 steg realveksten på patentmarkedet med 3,4 prosent og 18,9 prosent på trinnprismarkedet. 

Apotekenes gjennomsnittlige innkjøpspris per pakning for patenterte legemidler var om lag 250 kr fra 2005 til 2013, deretter økte den til 318 kr i 2015. Den gjennomsnittlige ­avansen per pakning på patentmarkedet har minsket både i grossistleddet og apotekleddet. 

På trinnprismarkedet ser man derimot en helt annen utvikling enn på patentmarkedet: Der har den gjennomsnittlige prisen for legemidler blitt halvert siden 2005, og selv om avansen til grossister og apotek har vært varierende, har den økt betraktelig siden 2005. Legemiddelverket melder uansett at den samlede nettoinntekten i kroner for apotekene og grossistene er redusert fra 100 kroner per pakning i 2005 til 80 kroner i 2015.

Avanseforslag

Dagens gjeldende struktur for apotekavansen skal reflektere gjennomsnittkostnadene per pakning, og det vil være varierende grad av lønnsomhet for apotekene når det ­kommer til ulike pakninger og ulike reseptekspedisjoner. Legemiddelverket har vurdert flere forslag når det gjelder den maksimale apotekavansen:

•    Et forslag er å øke kronetillegget, men samtidig redusere prosenttillegget. I ­rapporten skriver Legemiddelverket at de er åpne for forslaget, men minner samtidig om at dette vil medføre dyrere legemidler for pasienten. Det vises også til at småpakninger får høyere pris hvis kronetillegget øker, og at disse ofte er på hvit resept.

•    Det foreslås innføring av et eget kjøle­varetillegg, da disse preparatene er dyrere å håndtere og fører til større kassasjon enn for andre legemidler. 

•    Apotekforeningen har fremmet ønske om at apotekavansen skal vurderes av et beregningsutvalg annethvert år i stedet for hvert fjerde år, som Stortinget tidligere har bestemt.

•    Legemiddelverket mener gevinst­delings­modellen bør fjernes, da den vrir ­konkurransen til fordel for apotek som er vertikalt integrert med grossisten. 

•    Apotekforeningen foreslår å fjerne legemiddelomsetningsavgiften. Ved å ­redusere apotekavansen kan kostnaden helt eller delvis dekkes inn. 

Gjenspeiler kostnadene bedre

Legemiddelverket presiserer i rapporten at regulering av avansen må gi riktige insentiver slik at økonomisk tilpasning ikke er til hinder for at apoteket kan oppfylle sine oppgaver. I løpet av årene har justeringer i avanseformelen gjort at prosenttillegget har minsket over tid, mens kronetillegget har blitt hevet. Disse endringene skal ha gitt innsparinger for folketrygden. 

Et argument har vært at et kronetillegg bedre gjenspeiler de faktiske kostnadene ved en resepthåndtering eller ekspedering i apoteket, ettersom kostnaden av dette ikke avhenger av verdien på legemiddelet. Det som imidlertid vil være proporsjonalt med legemiddelets verdi, er kostnader ved ­lagerhold og kassasjon.

Legemiddelverket skriver i rapporten at man kan få et økt økonomisk insentiv til å levere ut to små pakninger i stedet for én stor dersom kronetillegget økes, og at det er et argument mot å øke dette tillegget. Dette ser man ifølge Legemiddelverket ­imidlertid ikke noe særlig tendens til, da andelen solgte små pakninger har ligget ­stabilt på mellom 29 og 30 prosent i ­perioden 2011–2016.

Legemiddelverket mener apotek som har en stor andel kunder på svært dyre ­medisiner kan bli ulønnsomme sammen­liknet med andre apotek dersom prosent­tillegget blir svært lavt. De viser allikevel til at de ikke ser på dette som et stort problem. 

Fra april 2016 bestemte myndighetene at det skulle bli gitt høyere avanse for dyrere pakninger i Sverige. Satsene har imidlertid alltid vært lavere enn i Norge, blant annet fordi det i Sverige ikke har blitt regnet ­prosenttillegg på maksimal innkjøpspris (AIP)-verdi over 50 000 svenske kroner. 

Legemiddelverket har troen på at krone­tillegget kan økes og prosenttillegget reduseres ytterligere uten at det vil skape problemer for apotekene, så lenge ­rentenivået fortsatt holder seg lavt. De ser fordelingseffekten, ved at kostnadene øker på hvit resept, som mer problematisk. Det er også til dels et politisk spørsmål, mener de.

«Dersom det generelle kronetillegget øker med 1 krone og prosenttilleggene samtidig reduseres slik at apotekene har samme omsetning som før, vil kostnadene på hvit resept øke med 16 mill. kr, mens folke­trygdens kostnader reduseres med 1 mill. kr».

Kjølevaretillegg

Som nevnt tidligere ser ikke Legemiddelverket i rapporten noe prinsipielt galt med å innføre et tillegg for kjølevarer. De påpeker at tillegget bør være et prosenttillegg, og ikke et kronetillegg. 

«Det er fordi merkostnaden i liten grad er knyttet til selve ekspederingen, men til kassasjon, oppbevaring og transport», ­skriver de. 

Statistikk viser at gjennomsnittlig maksimal innkjøpspris (AIP) for disse legemidlene er 1504 kroner, mot 242 kroner for andre reseptpliktige legemidler. 

«Det økonomiske tapet ved kassasjon er derfor større enn ved kassasjon av andre legemidler». 

Apotekforeningen foreslår derfor ­innføring av et kjøletillegg på 0,5 prosent, noe som vil gi en økning på 24 millioner kroner i ­apotekavansen (ekskl. mva.). Fordelingen vil da være seks millioner kroner på trygden, to millioner kroner på pasientene, 15 millioner kroner på H-resept og seks millioner kroner på institusjonene (inkl. mva.). 

Skal gevinsten deles?

Siden 1995 har apotekene vært pålagt å dele gevinsten ved rabatter på AIP med sluttkunden. Begrunnelsen for innføringen av gevinstdelingsmodellen var å stimulere til reduserte legemiddelpriser gjennom økt salg av parallellimporterte og generiske legemidler. 

Legemiddelverket mener imidlertid at gevinstdelingsmodellen er lite effektiv med dagens vertikalt integrerte kjeder og utstrakt bruk av trinnprissystemet. Det er fordi det ikke eksisterer noen gevinst­deling i ­grossistleddet. For apotek som ikke er ­vertikalt integrert med en grossist, har ­ordningen derimot fortsatt betydning. 

Ettersom sistnevnte type apotek er i ­kraftig undertall, mener Legemiddelverket at gevinstdelingsmodellen vrir konkurransen til fordel for vertikalt integrerte aktører. De mener to alternativer eksisterer:

a)    Fjern gevinstdelingen og la apotekene selv velge i hvilken grad de vil dele gevinsten av lavere innkjøpspris med kunden.

b)    Beholde dagens ordning og pålegge gevinstdeling.

Alternativene vil være likegyldige i ­forhold til utsalgsprisen på legemidlene, men Legemiddelverket mener insentivet for å forhandle seg til en lavere innkjøpspris vil svekkes for apotekene ved alternativ B, og anbefaler derfor alternativ A i rapporten. De mener det vil gi likere rammebetingelser for de selvstendige apotekene. Samtidig kan en konsekvens av dette alternativet være at gevinsten som i dag blir delt med kundene, i større grad blir beholdt av de selvstendige apotekene. Det avhenger av hvor mye disse apotekene vil konkurrere på pris. ­Legemiddelverket tror ikke ­apotekene må gjøre mer enn en mindre justering i sitt fagsystem FarmaPro for å følge opp bestemmelsen. 

Ønsker avgift fjernet

Selv om regjeringen fra 2017 har foreslått å redusere satsen for legemiddelomsetningsavgiften fra 0,55 til 0,45 prosent, ­foreslår Apotekforeningen at avgiften ­avvikles og erstattes med en annen ­finansiering. ­Fordelen med forslaget skal være ­mindre administrasjon for grossister og Legemiddelverket. 

Legemiddelverket har også vurdert ­refusjonspriser på aktuelle reseptfrie ­legemidler basert på AIP i stedet for ­maksimal utsalgspris (AUP), med mål om å sikre at frittstående apotek får normal apotekavanse. Ulempen er et økt behov for mer administrasjon og mer kompliserte systemer. Legemiddelverket mener at så lenge disse frittstående apotekene får ­tilgang til disse legemidlene til en AIP som gir normal avanse, så ser de ikke behovet akkurat nå. 

Høyere avanse for uregistrerte legemidler?

Myndighetene regulerer ikke maksimalpriser på uregistrerte legemidler. Apotekavansen for uregistrerte legemidler (til mennesker) som omsettes i Norge har gjennom en årrekke ligget på det samme nivået, med 35 kroner per pakke i kronetillegg og 25 ­prosent av faktisk AIP i prosenttillegg. I Norge omsatte man uregistrerte ­legemidler for 322 millioner kroner i 2015, noe som ­tilsvarer 2,3 prosent av apotekenes ­omsetning av reseptpliktige legemidler. Av flere grunner, som forhindring av legemiddelmangel og merarbeid, mener Legemiddelverket at ­apotekavansen burde være høyere for legemidler uten markedsføringstillatelse (MT) enn for legemidler med. 

I de aller fleste tilfellene skaffer grossisten uregistrerte legemidler, og for lege­midler som er lite etterspurt innebærer det mye merarbeid. Grossisten risikerer også å sitte igjen med usalgbare legemidler.

Vurderingene har gått på om apotekavansen bør endres til et høyere kronetillegg og et lavere prosenttillegg. Dette vurderes med at jobben med å vurdere resepten er like stor uansett, og at slike uregistrerte legemidler ikke fører til særlig kassasjon. 

Trinnprisforslag

Det har også blitt vurdert flere forslag knyttet til trinnprismodellen:

•    Et forslag er å gå over til anbudsmodell som i Sverige. Legemiddelverket mener allikevel at fordelene med trinnprismodellen oppveier ulempene. De trekker for eksempel frem at kundene i Sverige mye oftere blir eksponert for generisk bytte.

•    Det foreslås også justeringer i trinnprismodellen. Et forslag er å vente med å inkludere trinnpris til apotek har kunnet bestille generikapakninger i minst tre dager. Legemiddelverket mener situasjoner der generikapakninger først blir tilgjengelige for bestilling fra apotek samtidig med at trinnprisen gjelder, sjelden oppstår i praksis. De legger til at de vil følge opp dette forslaget etter en konkret vurdering i hvert tilfelle.

•    Det kom også inn et ønske om å formalisere minste trinnpris. Tiltaket er ment for å gjøre det mer lønnsomt for generikaleverandører å lansere småpakninger. Legemiddelverket mener minste trinnpris kan formaliseres og økes fra 35 kroner til for eksempel 50 kroner, uten at det vil føre til merkostnad for folketrygden eller pasienten.

• Legemiddelverket mener forslaget om å fjerne første trinn i trinnprisordningen ikke er fordelaktig, da det første trinnet fungerer som en gulrot for å få generisk konkurranse. Grossistene vil ikke lenger få så store rabatter dersom det kun er en generikaleverandør til å begynne med. 

•    Det er foreslått å tillate utenlandske pakninger med norsk pakningsvedlegg dersom den generikaleverandøren som har avtale med grossisten, ikke klarer å levere. Legemiddelverket vil kun tillate utenlandske pakninger dersom det er et medisinsk behov. Det er sjelden tilfelle for generika, da det som regel finnes flere tilbydere i markedet. Det er også foreslått å redusere de regulatoriske gebyrene for generika. Legemiddelverket viser til at gebyrer ikke skal overstige selvkost. Til forslaget om å ikke lenger kreve fornyelse av markedsføringstillatelsen, viser de til at det er styrt av EU/EØS-regelverk.

Ser mot nabolandene

Legemiddelverket mener at en aktuell erstatning for dagens trinnprissystem kan være anbudssystemet som man benytter seg av i Sverige og Danmark. Generikaforeninger i disse landene har informert Legemiddelverket om at de ser på trinnprissystemet i Norge som lite transparent. 

I Sverige kjører man for eksempel anbudsrunder for en måned av gangen på generika, der leverandøren med lavest tilbudt pris blir «periodens vare» for hele neste måned for hele Sverige. Danmark fører et liknende system på to uker. En stor fordel med et slikt system er at det blir mer transparent for de andre leverandørene hvorfor en bestemt vare vant anbudsrunden. Få generikaleverandører har salgskontor i Norge, og mange er ikke vant til å forhandle med grossisistene og apotekkjedene, slik man gjør det her til lands. Noen får heller ikke noe klart svar på hvorfor de ikke blir valgt som leverandør. 

En annen fordel skal være mer fleksible priser som er bedre tilpasset markeds­forholdene. Dersom prisene i Norge blir for lave, lønner det seg ikke å sette opp ­produksjonen av norske pakninger. I et anbudssystem vil derimot konkurranse­forholdene avgjøre prisene, som vil variere mer over tid. Legemiddelverket påpeker at forsyningssikkerhet må vurderes, men at det ennå ikke finnes sammenlikningsgrunnlag mellom de to systemene. 

Oftere eksponert for generisk bytte

Når det gjelder ulemper, er det hyppigere generisk bytte for apotekkundene som ­trekkes frem ved anbudssystemet. Et regnestykke fra Legemiddelverket viser at kundene vil bli eksponert for generisk bytte ni ganger så ofte som i dag, forutsatt at de norske ­kundene går til den samme apotekkjeden hver gang. Dette antallet kan reduseres dersom man ­velger en lengre periode for hver anbuds­vinner. En sammenlikning mellom Norge, Sverige og Danmark fra september 2014 viser at Norge har generisk konkurranse på færre virkestoff enn de to andre landene. Anbudssystem ­krever mer ressurser innen logistikk og ­adminsitrasjon på grunn av oftere inn- og utfasing av varer hos grossister og apotek. Det må også utvikles nye IT-systemer.

Legemiddelverket konkluderer i rapporten at det er bedre, slik de ser det, å fortsette med trinnprissystemet, og at dagens ulemper kan veies opp ved bedre informasjon til leverandører og noen modelljusteringer.

Forsyningsgaranti

Et forslag innebærer at den første generikaleverandøren skal kunne forsyne hele ­apotekmarkedet i Norge før trinnpris ­innføres. Dersom leverandøren ikke kan det, vil det bli ansett som et alvorlig ­leveringsproblem. Begrunnelsen er at apotek­kjedene kan oppleve det som mer rettferdig at alle apotek vil ha tilgang til ­produkter til en lavere innkjøpspris. Ulempen er dog at det vil heve ­etableringsbarrieren for nye generika i Norge, spesielt for leverandører som ikke er kjent med det norske markedet. Legemiddelverket anser det som viktigere at generikaleverandører er villige til å selge til Norge enn at alle apotek skal stille på lik linje når det gjelder å få levert generika fra den første leverandøren. De påpeker også at de i situasjoner der det kan oppstå legemiddelmangel kan vise skjønn, blant annet ved å vente med å innføre eller suspendere trinnpris. 

Et annet forslag fra Apotekforeningen er at pakninger må være tilgjengelig for bestilling fra apotek minimum tre dager før inklusjon i trinnprissystemet. Dette begrunnes med at Legemiddelverket i flere tilfeller har inkludert virkestoff i trinnprissystemet før det generiske legemiddelet er tilgjengelig. ­Apoteket må dermed utlevere ­originalpreparat til makspris inntil det generiske legemidlet er tilgjengelig. Legemiddelverket mener det er sjelden at trinnpris trer i kraft samme dag som pakningene blir byttbare og varenumrene kan bestilles i apotek. Men de sier allikevel at de vil vurdere å utsette ikrafttredelsen i konkrete tilfeller. 

«Årsaken til at vi ikke vil etablere dette som en generell regel, er at det kan være mange ulike grunner til at generika ikke blir meldt markedsført. Noen ganger beholder originalleverandøren hele markedet.»

— For høye gebyrer

NIGeL og Apotekforeningen mener det er et paradoks at generikafirmaene skal betale så mye til Legemiddelverket for å få lov til å komme på markedet og sørge for kraftig reduserte legemiddelutgifter via inklusjon i trinnprissystemet. Gebyrene for å søke MT for et generisk legemiddel ­varierer mellom 110 000 og 190 000 kroner, avhengig av hvilken prosedyre det søkes i og ­hvilken rolle Norge har i utrednings­arbeidet. ­Fornyelsesgebyr er på 45 000 kroner. Registreringsgebyrene ble i 2015 foreslått redusert overfor HOD, men saken er ­fortsatt til behandling i departementet. Legemiddelverket påpeker at de i ­situasjoner der det er et dokumentert, medisinsk behov for ­legemiddelet har redusert eller frafalt gebyr. På grunn av andre tilbydere vil generika sjelden kvalifisere for reduserte gebyr. 

Frem til i år har staten refundert 50 ­prosent av fraktkostnaden fra apotek til kunder som har lang vei til nærmeste ­apotek eller er for syke til å oppsøke apotek. ­Ordningen, som årlig har refundert mellom 16 og 17 millioner kroner til apotekene som har søkt om slik støtte, opphører fra i år. Begrunnelsen er at nettsalg vil gjøre det vanskelig å skille ut om kunden er berettighet til fraktrefusjon eller ikke. Ordningen vil allikevel gjelde for kunder som har fått dekket 100 prosent av fraktkostnaden tidligere. Total refusjon for denne gruppen pasienter har vært omtrent én million kroner i året.

(Publisert i NFT nr 2/2017 side 21-24)